Режим химиотерапии при лечении туберкулеза: резюме
Однако нельзя согласиться с тем, что результаты химиотерапии даже при правильной методике лечения зависят только от чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам. При хроническом туберкулезном процессе с развитием фиброзных изменений в легочной ткани нарушается крово- и лимфообращение в зоне поражения, что приводит к значительному замедлению диффузии лекарств.
В такой ситуации даже изониазид , обладающий бактерицидным действием и хорошо проникающий в ткани, находится в стенке и содержимом фиброзной каверны в более низких концентрациях по сравнению с сывороткой крови. Морфологические исследования легких у больных, длительно лечившихся резервными противотуберкулезными препаратами , также подтверждают данные о медленном заживлении обширных казеозных очагов . В связи с этим при лечении таких больных необходимо ставить вопрос об использовании хирургических методов. Важно подчеркнуть, что оперативное вмешательство необходимо осуществить до развития осложнений, которые могут препятствовать проведению хирургического лечения. Роль противотуберкулезных препаратов при лечении больных с такими формами туберкулеза переоценивают. Таким образом, при развитии хронического деструктивного процесса с выделением микобактерий с МЛУ, если не удается добиться стабилизации заболевания и прекращения бактериовыделения с помощью противотуберкулезных препаратов, необходимо оперативное вмешательство. Оперировать нужно тогда, когда процесс ограничен, поскольку операция может быть экономной, а последующая химиотерапия позволит сохранить здоровье. При благоприятном развитии событий можно добиться излечения при наличии небольшого анатомического дефекта.
Общая длительность лечения больных определяется исходным характером и распространенностью специфического процесса в легких, характером МЛУ возбудителя, темпами и сроками рассасывания патологических очагов, закрытия каверн в легких, прекращения бактериовыделения и исчезновения клинических проявлений заболевания, а также возможностью применения коллапсотерапии и хирургического лечения. Из-за опасности недостаточной эффективности лечения комбинацией резервных противотуберкулезных препаратов и возможного развития рецидивов туберкулеза, вызванного микобактериями с МЛУ , химиотерапию проводят не менее 12-18 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.
Выявление у больных туберкулезом легких возбудителя с МЛУ к сочетанию основных и резервных препаратов ставит врача в крайне тяжелое положение в плане возможностей проведения химиотерапии. В этом случае режим химиотерапии носит вынужденный характер, и схема лечения может включать резервные препараты, к которым сохранена чувствительность, и некоторые основные, такие как пиразинамид и этамбутол ( табл. 27-5 ). Лекарственная устойчивость к данным препаратам и аминосалициловой кислоте развивается довольно медленно, в то же время они в какой-то степени предупреждают ее развитие к другим противотуберкулезным препаратам. При этом комбинация пиразинамида , этамбутола , препарата из группы фторхинолонов и капреомицина проявляет активность в отношении штаммов с МЛУ, но, к сожалению, уступает по эффективности комбинации, состоящей из изониазида , рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительного возбудителя.
Вынужденные режимы химиотерапии особенно необходимы при подготовке больных к оперативным вмешательствам и в послеоперационном периоде. В настоящее время наиболее эффективными считают следующие режимы химиотерапии:
- режим, включающий комбинацию из основных противотуберкулезных препаратов : изониазида , рифампицина , пиразинамида и этамбутола для лечения впервые выявленного туберкулеза легких , вызванного микобактериями, чувствительными к этим препаратам;
- режим, включающий комбинацию основных противотуберкулезных препаратов в сочетании с фторхинолонами и канамицином ( капреомицином ) для лечения больных с впервые выявленным туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза легких, вызванного микобактериями с МЛУ .
В отношении режима химиотерапии, применяющегося для лечения больных туберкулезом легких, вызванного микобактериями с МЛУ, включающего комбинации резервных противотуберкулезных препаратов , единого мнения нет. В большинстве случаев данный режим химиотерапии и сроки его применения носят эмпирический характер.
Смотрите также:
