Спонтанный пневмоторакс: клиническая картина и диагностика
Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого . Иногда спонтанный пневмоторакс диагностируют только при рентгенологическом исследовании. Однако чаще клинические симптомы достаточно выражены. Заболевание, как правило. возникает внезапно, и больные могут точно указать время его начала. Основные жалобы - боль в соответствующей половине грудной клетки , сухой кашель , одышка , сердцебиение . Боль может локализоваться в верхнем отделе живота , а иногда боль может концентрироваться в области сердца , иррадиировать в левую руку и лопатку , иррадиировать в подреберье . В ряде случаев картина может быть похожа на острую недостаточность коронарного кровообращения , инфаркт миокарда , плеврит , прободную язву желудка , прободную язву двенадцатиперстной кишки , холецистит , панкреатит . Постепенно боль может утихнуть. Происхождение боли не вполне ясно, так как она появляется и при отсутствии плевральных сращений. В то же время при наложении искусственного пневмоторакса значительных болевых ощущений обычно не бывает.
В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны бледность кожных покровов , цианоз , холодный пот , тахикардия с повышением артериального давления . Могут быть выражены симптомы шокового состояния . Многое зависит от быстроты развития пневмоторакса, степени коллапса легкого, смещения органов средостения, возраста и функционального состояния больного.
Небольшой спонтанный пневмоторакс с помощью физикальных методов не всегда диагностируют. При значительном количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяют коробочный перкуторный звук , дыхательные шумы резко ослаблены или отсутствуют . Проникновение воздуха в средостение иногда вызывает медиастинальную эмфизему , которая клинически проявляется хриплым голосом .
Наиболее информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса служит рентгенологическое исследование ( рис. 22-3 , а). Снимки производят на вдохе и выдохе. В последнем случае лучше выявляется край коллабированного легкого ( рис. 22-3 , б). Устанавливают степень коллапса легкого , локализацию плевральных сращений, положение средостения, наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости. Всегда важно выявить легочную патологию, которая явилась причиной спонтанного пневмоторакса. К сожалению, обычное рентгенологическое исследование, даже после аспирации воздуха, при этом часто неэффективно. Для распознавания локальной и распространенной буллезной эмфиземы необходима КТ. Она же часто оказывается незаменимой для отличия спонтанного пневмоторакса от кисты легкого или большой раздутой тонкостенной буллы .
Величину давления воздуха в плевральной полости и характер отверстия в легком можно оценить с помощью манометрии, для чего производят пункцию плевральной полости и подключают иглу к водяному манометру пневмотораксного аппарата. Обычно давление бывает отрицательным, т.е. ниже атмосферного, или приближается к нулю. По изменениям давления в процессе отсасывания воздуха можно судить об анатомических особенностях легочно-плеврального сообщения. От его особенностей во многом зависит клиническое течение пневмоторакса.
При перфорации небольшой буллы часто наблюдают только одномоментное поступление воздуха в плевральную полость. После спадения легкого маленькое отверстие в таких случаях закрывается самостоятельно, воздух рассасывается, и пневмоторакс ликвидируется в течение нескольких дней без какого-либо лечения. Однако при продолжающемся, даже очень небольшом поступлении воздуха пневмоторакс может существовать долгие месяцы и годы. Такой пневмоторакс при отсутствии тенденции к расправлению коллабированного легкого и в условиях запоздалого или неэффективного лечения постепенно становится хроническим ("пневмотораксная болезнь" по старой терминологии). Легкое покрывается фибрином и соединительной тканью, которые образуют более или менее толстый фиброзный панцирь. Позже соединительная ткань со стороны висцеральной плевры прорастает в ригидное легкое и грубо нарушает его нормальную эластичность. Развивается плеврогенный цирроз легкого , при котором оно теряет способность к расправлению и восстановлению нормальной функции даже после хирургического удаления панциря с его поверхности, у больных часто прогрессирует дыхательная недостаточность , развивается гипертензия в малом круге кровообращения . Длительно существующий пневмоторакс может привести к эмпиеме плевры .
Особо тяжелую и опасную для жизни форму спонтанного пневмоторакса представляет напряженный, вентильный, клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает в случаях образования клапанного легочно- плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры ( рис. 22-4 ). Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха закрывающийся клапан препятствует его выходу из полости плевры. В итоге с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление. Легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. Происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объема второго легкого. Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.
У больных с напряженным пневмотораксом появляются тяжелая одышка , цианоз , меняется тембр голоса , больные ощущают страх смерти . Обычно отмечают вынужденное сидячее положение и беспокойство , возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстает при дыхании , межреберные промежутки сглаживаются или выбухают . Иногда выбухает и надключичная ямка . При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную пневмотораксу сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема . При перкуссии отмечают высокий тимпанит и смещение органов средостения , при аукскультации - отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка поднимается температура тела . Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные ( рис. 22-5 ). Развивающаяся при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти больного.
Смотрите также:
