Туберкулез: физикальные методы обследования
Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких, который известен как habitus phtisicus . Для пациентов характерны дефицит массы тела , румянец на бледном лице , блеск глаз и широкие зрачки , дистрофические изменения кожи , длинная и узкая грудная клетка , расширенные межреберные промежутки , острый надчревный угол , отстающие (крыловидные) лопатки . Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулезного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведен в полном объеме.
Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стекол) . У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.
Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании , болезненность грудных мышц . У больных с хроническим течением туберкулеза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки . Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.
Голосовое дрожание у больных туберкулезом легких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе , массивной пневмонии с обтурацией бронха.
Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс , острый экссудативный плеврит , ателектаз легкого . Наличие коробочного или укороченного легочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.
Аускультация. Туберкулез может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.
Ослабление дыхания - характерный признак плеврита , сращений плевры , пневмоторакса . Жесткое дыхание или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.
Хрипы в легких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке - признак пробладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а среднепузырчатые хрипы и крупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите , свистящие хрипы - при бронхите с бронхоспазмом . При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры , при перикардите - шум трения перикарда .
Смотрите также:
