Туберкулезный плеврит: диагностика
Изменения показателей гемограммы при плевритах соответствуют выраженности воспаления плевры. До рассасывания экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно отмечают увеличение СОЭ (от 50-60 мм/ч в остром периоде до 10-20 мм/ч при рассасывании). В ранней стадии серозного плеврита или серозно-фибринозного плеврита наблюдают умеренный лейкоцитоз , увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов , эозинопению и лимфопению , при геморрагическом плеврите и эмпиеме плевры выраженный лейкоцитоз .
В случаях быстрого накопления и многократного удаления экссудата у больных развивается гипопротеинемия , могут быть нарушены другие виды обмена.
Очень информативно при экссудативном плеврите рентгенологическое и ультразвуковое исследование. По мере накопления экссудата исчезает прозрачность в области реберно-диафрагмального синуса, и тень жидкости выявляют над диафрагмой ( рис. 18-76 , а). При увеличении объема жидкости в вертикальном положении больного обнаруживают типичную для свободного экссудата картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей, идущей сверху, снаружи вниз и внутрь. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону ( рис. 18-76 , б). Свободный плевральный выпот можно выявить при УЗИ и КТ: жидкость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет типичный вид полуовала ( рис. 18-76 , в). При наличии в плевральной полости воздуха, который может проникнуть в нее через бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонтальном положении независимо от положения тела больного ( пневмоплеврит , пиопневмоторакс ). Во время рентгеноскопии при движениях больного можно видеть колебания жидкости. Степень спадения легкого и сращения между висцеральной и париетальной плеврой четко определяют с помощью КТ.
При отграничении одного или нескольких скоплений жидкости плевральными сращениями образуется осумкованный плеврит (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой). В таких случаях форма тени при смене положения тела не изменяется. Больные с осумкованным плевритом, как правило, уже лечились по поводу туберкулеза, а в легких и плевральной полости у них есть остаточные посттуберкулезные изменения.
Для подтверждения наличия перибронхиального свища весьма информативна проба с краской: после введения в плевральную полость во время пункции 3-5 мл раствора метиленового синего окрашивается мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускультации можно выслушать амфорическое дыхание , а при бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плеврального содержимого (при пневмоплеврите - с пузырьками воздуха). Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного позволяет обнаружить спадение легкого и горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. Отверстие свища со стороны плевральной полости может быть обнаружено при видеоторакоскопии.
При прорыве гноя через межреберный промежуток он может собраться под поверхностным слоем мышц грудной стенки или в подкожной клетчатке ( Empyema necessitasis ) или прорваться через кожу наружу с формированием плевроторакального (плеврокожного) свища ( рис. 18-77 ). Иногда последовательно возникают два свища: плевробронхиальный свищ и плевроторакальный свищ .
Смотрите также:
