Зрение: исследование зрачков
Зрачки исследуют по отдельности при слабом свете. Больной должен смотреть на отдаленный предмет. Если реакция зрачков на свет живая, то нет необходимости проверять реакцию на аккомодацию, поскольку отсутствие последней при сохраненной реакции на свет не встречается. Поэтому распространенное стандартное заключение - "зрачки правильной формы, реакция на свет живая" - не нуждается в дополнении относительно зрачковой реакции на близкие расстояния.
Однако, если реакция на свет ослаблена или отсутствует, необходимо исследовать реакцию на аккомодацию и реакцию на конвергенцию.
Отсутствие реакции на свет при сохраненной реакции на близкие расстояния наблюдается при нейросифилисе ( симптом Аргайла Робертсона ), поражениях крыши среднего мозга ( обструктивная гидроцефалия , опухоли шишковидного тела ), а также вследствие аберрантной регенерации после паралича глазодвигательного нерва ( псевдосимптом Аргайла Робертсона ) и при тонической реакции зрачка ( синдром Холмса-Эйди ).
Если способность глаза воспринимать свет полностью утрачена, то прямая реакция зрачка на свет отсутствует. При частичном поражении сетчатки или зрительного нерва прямая реакция зрачка (при освещении пораженной стороны) будет меньшей, чем содружественная (вызванная освещением другого глаза). Этот относительный дефект афферентной зрачковой реакции можно выявить, попеременно освещая то один, то другой глаз ( рис. 28.2 ). Это очень полезный признак, иногда только он объективно свидетельствует о ретробульбарном неврите и других поражениях зрительного нерва.
Небольшое различие диаметра зрачков (до 0,5 мм) достаточно распространено среди здоровых людей ( эссенциальная, или физиологическая, анизокория ). Однако при этом относительная асимметрия зрачков должна оставаться постоянной при изменениях освещения.
Увеличение анизокории при сумеречном освещении свидетельствует о парезе мышцы, расширяющей зрачок, в результате поражения симпатического нерва .
Синдром Горнера включает односторонний миоз , птоз и ангидроз лица (последний часто отсутствует). В большинстве случаев он представляет собой идиопатическое расстройство, однако бывает обусловлен стволовым инсультом , расслаиванием сонной артерии или опухолью , сдавливающей симпатический ствол.
Увеличение анизокории при ярком свете свидетельствует о поражении парасимпатических нервов , и в первую очередь - парасимпатических волокон глазодвигательного нерва . Последнее можно исключить, если движения глаза сохраняются в полном объеме и не наблюдается птоза и диплопии .
Резкое расширение зрачка может развиться при поражении ресничного узла , расположенного в глазнице . Обычно это связано с инфекциями ( опоясывающий лишай , грипп ), травмой глаза (тупой, проникающей, хирургической) или ишемией (при сахарном диабете , гигантоклеточном артериите ). После денервации радужки сфинктер зрачка плохо реагирует на свет, однако реакция на аккомодацию часто остается сравнительно сохранной. В то же время расширение зрачка при отдалении предмета замедлено - это так называемая тоническая реакция зрачка.
При синдроме Холмса-Эйди такая реакция сочетается с ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов на ногах . Это доброкачественное состояние, наблюдающееся главным образом у молодых здоровых женщин и предположительно свидетельствующее о легком функциональном нарушении вегетативной регуляции . Тоническая реакция зрачков также наблюдается при синдроме Шая-Дрейджера , сегментарном гипогидрозе , сахарном диабете и амилоидозе . Иногда она случайно выявляется у здоровых людей. Для подтверждения диагноза в каждый глаз вводят каплю разведенного (0,125%) пилокарпина . Зрачок пораженного глаза сужается ( феномен повышения чувствительности денервированных структур ), а нормального - не реагирует.
Лекарственный мидриаз может возникнуть при случайном или преднамеренном введении в глаз М-холиноблокаторов (капель атропина , скополамина ). В таких случаях пилокарпин в нормальной концентрации (1%) не вызывает сужения зрачка.
Наркотические анальгетики ( морфин , героин ) и М-холиностимуляторы ( пилокарпин , демекарий и другие средства, назначаемые при глаукоме ) вызывают сужение зрачков, М-холиноблокаторы ( скополамин ) - расширение.
При изменении зрачков по неизвестной причине необходим осмотр со щелевой лампой, чтобы исключить хирургическую травму радужки, скрытое инородное тело в глазу, проникающие ранения глаза, внутриглазной воспалительный процесс , спайки радужки ( синехии ), закрытоугольную глаукому , разрыв сфинктера зрачка в результате тупой травмы глаза.
Смотрите также:
