Лимфоузлы увеличенные: физикальное исследование
При физикальном исследовании определяют, носит ли увеличение лимфоузлов локальный или генерализованный характер, оценивают их консистенцию, размеры и подвижность, выявляют наличие или отсутствие болезненности при пальпации, симптомы воспаления окружающих тканей, участки поврежденной кожи и другие возможные наружные очаги инфекции, определяют размеры селезенки. У взрослых с увеличенными шейными лимфоузлами необходимо провести консультацию оториноларинголога и выяснить, не курит ли больной.
Увеличение лимфоузлов одной группы считается местным или регионарным, а увеличение лимфоузлов трех и более несмежных групп - генерализованным.
Многие из перечисленных в табл. 61.1 заболеваний могут сопровождаться как местным, так и генерализованным увеличением лимфоузлов, поэтому диагностическое значение этого признака невелико.
Все же генерализованное увеличение лимфоузлов чаще обусловлено неопухолевыми заболеваниями лимфоузлов , в частности инфекционным мононуклеозом , цитомегаловирусной инфекцией , токсоплазмозом , СПИДом , СКВ и смешанным заболеванием соединительной ткани . У взрослых с генерализованным увеличением лимфоузлов необходимо исключить острые и хронические лимфоидные лейкозы , лимфомы и лимфогранулематоз .
Локализация лимфоузлов в случае их местного увеличения может нести полезную информацию. Затылочные лимфоузлы часто увеличиваются при инфекциях волосистой части головы , а предушные лимфоузлы часто увеличиваются при инфекционных конъюнктивитах и фелинозе . Особенно часто встречается местное увеличение шейных лимфоузлов . Обычно оно обусловлено неопухолевыми причинами - инфекциями верхних дыхательных путей , болезнями зубов и болезнями полости рта , инфекционным мононуклеозом и другими вирусными инфекциями . Однако возможно и опухолевое поражение, и поэтому при местном увеличении шейных лимфоузлов необходимо исключать лимфомы и лимфогранулематоз , а также метастазы опухолей головы и шеи, молочных желез, легких и щитовидной железы.
Местное увеличение надключичных лимфоузлов и местное увеличение предлестничных лимфоузлов никогда не бывает реактивным или неспецифическим. В этих случаях необходимо исключать лимфомы , а также инфекции органов грудной полости , опухоли органов грудной полости, инфекции органов забрюшинного пространства и опухоли органов забрюшинного пространства.
Увеличение надключичного лимфоузла слева чаще всего обусловлено так называемым вирховским метастазом , источником которого являются опухоли ЖКТ . В надключичные лимфоузлы могут также метастазировать опухоли легких, половых органов и молочных желез.
К неопухолевым заболеваниям, которые могут сопровождаться увеличением надключичных лимфоузлов , относятся туберкулез , саркоидоз и токсоплазмоз .
Изолированное увеличение подмышечных лимфоузлов обычно вызвано травмами или локальными инфекциями рук. Опухолевые поражения подмышечных лимфоузлов могут быть обусловлены лимфомами , лимфогранулематозом , метастазами меланомы , а у женщин - метастазами рака молочной железы .
Паховые лимфоузлы обычно увеличиваются при инфекциях или травмах ног, а также при заболеваниях, передающихся половым путем ( венерическая лимфогранулема , первичный сифилис , герпес половых органов и мягкий шанкр ). Увеличение паховых лимфоузлов может быть вызвано также лимфомами , лимфогранулематозом , метастазами опухолей прямой кишки, половых органов или ног ( меланома ).
При физикальном исследовании необходимо также учитывать размеры и консистенцию лимфоузлов. Если размеры лимфоузлов меньше 1 квадратного см (1 х 1 см или меньше), то это почти всегда свидетельствует о реактивном увеличении .
В одном ретроспективном исследовании проанализированы результаты биопсии лимфоузлов у больных 9-25 лет. Установлено, что лимфоузлы, максимальный размер которых превышал 2 квадратных см , достоверно чаще оказывались пораженными опухолью или гранулематозным процессом. В другом таком же исследовании пограничный размер составлял 2,25 квадратных см (1,5 х 1,5 см). Если размеры лимфоузла меньше или равны 1,5 квадратным см , но не обнаружены системные заболевания, инфекционный мононуклеоз и токсоплазмоз , то необходимо наблюдение.
Консистенция лимфоузлов может быть мягкой, плотной или эластичной, а поверхность гладкой или бугристой. Оценивают подвижность лимфоузлов, болезненность при пальпации и спаянность друг с другом и с окружающими тканями. Болезненность обусловлена растяжением капсулы и свидетельствует о быстром увеличении лимфоузла , характерном для воспаления .
Некоторые злокачественные новообразования, в частности острые лейкозы , также могут сопровождаться быстрым увеличением и болезненностью лимфоузлов .
Для лимфом и лимфогранулематоза характерно симметричное увеличение лимфоузлов ; обычно они крупные, плотноэластической консистенции, подвижные и безболезненные .
При метастазах рака лимфоузлы обычно плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями .
Увеличение и лимфоузлов, и селезенки свидетельствует о системном заболевании ( инфекционном мононуклеозе , остром или хроническом лейкозе , СКВ , лимфомах , лимфогранулематозе , саркоидозе , токсоплазмозе , фелинозе или редких гематологических заболеваниях ). Жалобы и анамнез могут иметь решающее значение в диагностике таких заболеваний.
Увеличение внутригрудных лимфоузлов ( висцеральных ) и увеличение брюшных висцеральных лимфоузлов обычно выявляют при целенаправленном обследовании. Увеличенные внутригрудные лимфоузлы иногда обнаруживают при случайном рентгенологическом исследовании или при обследовании по поводу увеличения периферических лимфоузлов .
Увеличение внутригрудных лимфоузлов может проявляться кашлем и стридором (из-за сдавления дыхательных путей ), охриплостью (из-за сдавления возвратного гортанного нерва ) и дисфагией (из-за сдавления пищевода), отеком шеи , отеком лица (из-за сдавления верхней полой вены ) или отеком руки (из-за сдавления подключичной вены ).
Дифференциальный диагноз при увеличении лимфоузлов средостения и увеличении лимфоузлов корней легких проводят между заболеваниями легких и системными заболеваниями, для которых типично поражение лимфоузлов данной группы.
Увеличение лимфоузлов средостения у молодых людей может быть обусловлено саркоидозом и инфекционным мононуклеозом .
При одностороннем увеличении внутригрудных лимфоузлов дифференциальный диагноз проводят между лимфомой , лимфогранулематозом и туберкулезом , а при увеличении паратрахеальных лимфоузлов у жителя эндемического района - между лимфомой , лимфогранулематозом и гистоплазмозом .
У пожилых больных в первую очередь исключают метастазы рака легкого (особенно у курильщиков ), туберкулез , грибковые инфекции и саркоидоз .
Увеличение внутрибрюшных лимфоузлов или увеличение забрюшинных лимфоузлов обычно обусловлено лимфомами , лимфогранулематозом или герминогенными опухолями (у молодых людей).
При увеличении брыжеечных лимфоузлов следует также исключить туберкулез .
Смотрите также:
