Рак молочной железы: диагностика
Выделить группу женщин, у которых риск рака молочной железы был бы равен нулю, не удается (не считая тех, у которых яичники отсутствуют или не функционируют). У носительниц гена BRCA1 риск развития заболевания к 60-летнему возрасту составляет 70%, а в течение жизни - 85.90%. Рак молочной железы - единственная эпителиальная опухоль у взрослых, при которой массовые обследования (ежегодная маммография) позволяют увеличить выживаемость. Обобщение и анализ результатов всех контролируемых испытаний позволяют утверждать, что смертность от рака молочной железы среди женщин старше 50 лет, ежегодно проходящих маммографию, снижается на 25-30%. Почти столь же благоприятные результаты получены в возрастной группе от 40 до 50 лет. Ежегодную маммографию, по-видимому, следует рекомендовать всем женщинам старше 40 лет. О пользе таких обследований можно спорить, но для большинства женщин они по крайней мере безопасны. Заметим, что ни в одном контролируемом испытании не обнаружено увеличения выживаемости при регулярном самообследовании молочных желез. Тем не менее этот метод позволяет уменьшить объем операции, поэтому его применение следует всячески поощрять. Усовершенствование методики маммографии и интерпретации ее результатов, в том числе использование увеличения и цифровой обработки информации, а также развитие новых методов диагностики (МРТ, магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно- эмиссионная томография), возможно, позволят выявлять рак молочной железы на более ранних стадиях.
Физикальное исследование:
- Объемное образование в молочной железе определяют у большинства больных, это самый частый симптом рака молочной железы. Обычно образование одиночное, плотное, с неровными краями, безболезненное .
- Выделения из соска - второй по частоте симптом. При раке они возникают у 3% женщин и 20% мужчин, но в 90% случаев выделения обусловлены доброкачественными процессами. У больных старше 50 лет причиной выделений уже чаще оказывается рак. При молочных и гнойных выделениях риск рака очень низок.
- Другие симптомы включают изменения кожи , увеличение подмышечных лимфоузлов , различные проявления местного роста и отдаленных метастазов. Боль в молочных железах - частая жалоба, но обычно она не связана с раком. Рак Педжета выглядит как односторонняя экзема соска. Воспалительный рак молочной железы вызывает уплотнение молочной железы , покраснение и отек кожи в отсутствие инфекции.
Тактика при объемных образованиях молочной железы:
- У женщин до 30 лет. В таких случаях лучше начать с УЗИ. Если образование солидное и подозрительно на рак, показаны маммография и затем биопсия. Если УЗИ указывает на доброкачественную природу образования, можно выполнить биопсию или ограничиться регулярным обследованием. Если при УЗИ образование выглядит как простая киста, лечение не требуется, но если в ней имеются разрастания, показана пункция. Если после пункции киста исчезла и в аспирате не было примеси крови, продолжают профилактические осмотры по обычной схеме.
- У женщин старше 30 лет. Показана маммография, при сомнительном результате проводят УЗИ. Если при маммографии или УЗИ возникает подозрение на рак, необходима биопсия.
Маммография. Хотя чувствительность метода составляет лишь 85% (15% опухолей при маммографии не видны), он позволяет выявить 45% опухолей, когда они еще не пальпируются. Отсутствие изменений при маммографии не должно служить основанием для отказа от биопсии подозрительного образования.
Оценка результатов маммографии (рекомендации Американского общества радиологов):
- Категория 1: норма.
- Категория 2: доброкачественные изменения.
- Категория 3: вероятно, доброкачественные изменения. Риск рака очень низок, но для надежности показано повторное обследование через более короткое время.
- Категория 4: подозрительные изменения. Характерных признаков рака нет, однако определенный риск существует, поэтому показана биопсия.
- Категория 5: характерные признаки рака.
МРТ целесообразна при плотных молочных железах (у молодых женщин), когда маммография менее чувствительна, и при пальпируемом образовании, не видимом при маммографии и УЗИ.
Биопсия молочной железы:
- Пункция с цитологическим исследованием - простой, быстрый и безопасный метод; диссеминация по ходу иглы раку молочной железы не свойственна. Если врач и цитолог достаточно опытны, чувствительность достигает 90-95%, ложноположительных результатов почти не бывает (специфичность 98%). Поскольку при пункции забираются лишь отдельные клетки, она не позволяет оценить архитектонику опухоли и отличить рак in situ от инфильтрирующего.
- Пункционная биопсия (под контролем УЗИ или стереотаксическая) все чаще заменяет пункцию и тотальную биопсию, это основной метод при непальпируемых образованиях, обнаруженных по маммограмме. Получаемой ткани достаточно для гистологического исследования, при выявлении рака определяют гормональные рецепторы и экспрессию онкогена ERBB2 . Затем возможна секторальная резекция молочной железы (образование маркируют иглой или проводником).
- Тотальная биопсия используется при невозможности пункционной биопсии. Необходимо удалять достаточный слой тканей вокруг подозрительного образования. При этом биопсия становится секторальной резекцией, что в случае рака обеспечивает радикальность операции и позволяет выполнить полноценное гистологическое исследование.
Дополнительные исследования. Если пункция или пункционная биопсия выявила инфильтрирующий рак, перед операцией проводят обследование для оценки стадии, которое включает:
- Общий и биохимический анализ крови.
- Рентгенографию грудной клетки и двустороннюю маммографию.
- При боли в костях и повышении активности ЩФ целесообразны сцинтиграфия костей и УЗИ печени.
- Необъяснимая цитопения или лейкоэритробластическая картина крови требуют стернальной пункции.
Смотрите также:
.gif)