Рак мочевого пузыря: клиническая картина и диагностика
Клиническая картина.
У 80-90% больных первый симптом рака мочевого пузыря - гематурия.
Позже присоединяются симптомы раздражения мочевого пузыря- затрудненное начало, учащенное или болезненное мочеиспускание и императивные позывы . Неприятные ощущения после мочеиспускания, напоминающие ощущения при простатите или цистите , бывают у 25% больных. Они возникают при раке in situ , а также при крупных опухолях или опухолях, расположенных около шейки мочевого пузыря. Опухоль, развивающаяся или прорастающая в устье мочеточника, вызывает обструкцию мочеточника с болью или неприятными ощущениями в пояснице . Изредка первые симптомы заболевания обусловлены метастазами.
Боль в малом тазу и боль в боковых отделах живота указывают на запущенную опухоль.
Отек ног и отек наружных половых органов возникают при обструкции вен и лимфатических сосудов.
Ежегодное исследование мочи на гематурию с помощью тест-полосок, проводимое в рамках профилактических осмотров, позволяет выявить рак мочевого пузыря на ранних стадиях, однако выживаемость от этого не увеличивается.
Макрогематурия в 40% случаев обусловлена поражением мочевого пузыря, но она более характерна не для опухолей (15%), а для цистита (22%).
Микрогематурия появляется прежде всего при заболеваниях предстательной железы (25%), и только 2% случаев вызваны раком мочевого пузыря.
При подозрении на рак мочевого пузыря, а также всем больным с гематурией проводят цитологическое исследование мочевого осадка, УЗИ или экскреторную урографию и цистоскопию. Перед цистоскопией под общей анестезией проводят бимануальную пальпацию мочевого пузыря, что позволяет выявить объемное образование, а затем вводят гибкий цистоскоп, промывают мочевой пузырь и направляют промывную жидкость на цитологическое исследование. При цистоскопии проводят биопсию подозрительных участков слизистой; все новообразования, по возможности, удаляют. Новообразования удаляют целиком, захватывая часть мышечной оболочки, - это позволяет не только поставить точный диагноз, но и подчас излечить больного. Затем цистоскоп медленно извлекают, осматривая мочеиспускательный канал. При подозрении на поражение верхних мочевых путей катетеризируют мочеточник и выполняют ретроградную пиелографию.
Для классификации рака мочевого пузыря используют систему TNM , с ее помощью определяют и клиническую стадию заболевания ( рис. 96.1 ). КТ и МРТ позволяют отличить опухоли, ограниченные стенкой мочевого пузыря (ТЗа), от опухолей, прорастающих в околопузырную клетчатку (ТЗb) или соседние органы - предстательную железу, влагалище (Т4), а также выявить поражение регионарных лимфоузлов (N+). Тем не менее ни одним из этих методов нельзя точно установить глубину инвазии опухоли. Отдаленные метастазы выявляют с помощью КТ живота, рентгенографии грудной клетки, сцинтиграфии костей. Эти методы показаны в основном больным с инвазивными опухолями. При поверхностных опухолях (Tis, Та, Т1), как правило, прибегают к трансуретральной резекции, при инвазивных показана цистэктомия.
Физикальное исследование. Проводят тщательное обследование для выявления метастазов. Каждый раз после цистоскопии, пока больной находится под общей анестезией, уролог должен проводить бимануальное исследование, включая пальпацию через прямую кишку. Оно дает ценные сведения о местном распространении опухоли, которые нельзя получить с помощью лучевой диагностики.
Обследование:
1. Стандартные исследования. Общий анализ крови, определение биохимических показателей функции печени и почек. Анализ мочи. Рентгенография грудной клетки.
2. Цистоскопия - ключевой метод в диагностике рака мочевого пузыря. Она включает биопсию как измененных, так и нормальных участков слизистой (для выявления рака in situ). Затем проводится бимануальное исследование под общей анестезией - и у мужчин, и у женщин. Показания к цистоскопии следующие:
- Макрогематурия или микрогематурия при нормальной экскреторной урограмме (кроме некурящих женщин моложе 40 лет с впервые возникшим острым бактериальным циститом).
- Необъяснимые стойкие нарушения мочеиспускания .
- Подозрение на рак при цитологическом исследовании мочи.
- Рак мочевого пузыря в анамнезе.
3. Экскреторная урография показана во всех случаях необъяснимой гематурии и при цистоскопических или цитологических признаках опухоли, чтобы исключить рак верхних мочевых путей. Обследование лучше начинать с экскреторной урографии. Если верхние мочевые пути видны плохо или дефект наполнения нечеткий, при дальнейшей цистоскопии возможна катетеризация мочеточника для ретроградной пиелографии. В некоторых клиниках используют трехфазную КТ с контрастированием (с дополнительными снимками в экскреторной фазе), утверждая, что она не уступает экскреторной урографии.
4. Цитологическое исследование мочи обнаруживает около 70% опухолей, в дальнейшем выявляемых при цистоскопии, но его не следует использовать как основной метод диагностики при подозрении на рак мочевого пузыря. Показания к нему следующие: динамическое наблюдение при раке мочевого пузыря в анамнезе; профилактическое обследование в группе риска; обследование при стойких симптомах раздражения мочевого пузыря (перед цистоскопией).
5. Опухолевые маркеры - мочепузырный раковый антиген , белок 22 ядерного матрикса (NMP-22) , активность теломеразы , продукты деградации фибрина и другие - в перспективе могут заменить цистоскопию или сузить показания к ней. Их, вероятно, будут использовать для диагностического поиска при гематурии, динамического наблюдения и массовых обследований, но пока стандартным методом остается цистоскопия.
6. КТ брюшной полости и сцинтиграфия костей показаны при боли в костях , повышении активности ЩФ и повышении активности аминотрансфераз .
Профилактика. Зашита от промышленных канцерогенов (например, защитная одежда) способна снизить риск. Целесообразность ограничения потребления кофе и заменителей сахара не установлена. Курильщикам рекомендуют отказаться от курения .
Ранняя диагностика основана на своевременном обследовании всех больных с гематурией и симптомами раздражения мочевого пузыря .
Смотрите также:
