Констриктивный перикардит: дифференциальная диагностика
Как и легочное сердце , констриктивный перикардит ведет к тяжелому застою в большом круге кровообращения без застоя в легких, но при нем нет кардиомегалии и нередко обнаруживается парадоксальный пульс . При легочном сердце обычно имеется тяжелое заболевание легких и, кроме того, набухание шейных вен на вдохе уменьшается (нет симптома Куссмауля ).
Трикуспидальный стеноз также вызывает застой в печени, асцит , спленомегалию , набухание шейных вен без признаков левожелудочковой недостаточности , однако при нем есть характерный шум в сердце и почти всегда - митральный стеноз . Напротив, при трикуспидальном стенозе нет парадоксального пульса , крутого Y-спада венозного пульса с последующим быстрым подъемом и перикардиального щелчка .
Труднее всего отличить констриктивный перикардит от рестриктивной кардиомиопатии - заболевания со сходной патофизиологией (при ней тоже нарушено наполнение желудочков). Тем не менее диагноз поставить очень важно, так как при констриктивном перикардите операция может привести к выздоровлению. В пользу рестриктивной кардиомиопатии говорят нормальный верхушечный толчок, кардиомегалия , выраженное ортопноэ с приступами острой левожелудочковой недостаточности , гипертрофия левого желудочка , III тон сердца , IV тон сердца (вместо перикардиального щелчка ), блокада ножек пучка Гиса , иногда - патологические зубцы Q на ЭКГ.
Данные катетеризации сердца при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии тоже несколько разные. При констриктивном перикардите ДЗЛА (или давление в левом предсердии) примерно равно давлению в правом предсердии, которое обычно выше 15 мм рт. ст. даже на фоне высоких доз диуретиков ; систолическое давление в легочной артерии часто ниже 50 мм рт. ст. и менее чем втрое превышает КДД в правом желудочке. При рестриктивной кардиомиопатии давление в левом предсердии выше, чем в правом, по крайней мере на 5 мм рт. ст., среднее давление в правом предсердии на фоне лечения диуретиками обычно ниже 15 мм рт. ст.; систолическое давление в легочной артерии часто выше 50 мм рт. ст. и более чем втрое превышает КДД в правом желудочке; сильно снижен сердечный выброс.
Объем желудочков (по данным ЭхоКГ и рентеноконтрастной вентрикулографии) при констриктивном перикардите низкий или нормальный, фракция выброса их близка к норме. Конечно-диастолический объем левого желудочка бывает в норме и при некоторых кардиомиопатиях , но при низкой фракции выброса он увеличен, что позволяет исключить констриктивный перикардит.
По данным ЭхоКГ, при констриктивном перикардите обнаруживаются утолщенный перикард (яркая эхогенная структура позади левого желудочка) и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, левый желудочек быстро расширяется в начале диастолы, но затем его стенки остаются неподвижными.
Если рестриктивная кардиомиопатия вызвана инфильтрацией миокарда (например, при амилоидозе ), диагноз можно поставить с помощью биопсии миокарда.
Для дифференциальной диагностики используют также КТ и МРТ.
Если имеются тяжелая, не поддающаяся лечению сердечная недостаточность и признаки нарушения наполнения желудочков, то всегда для исключения констриктивного перикардита показано тщательное обследование, включая катетеризацию и рентгеноконтрастное исследование сердца, биопсию миокарда и МРТ.
Смотрите также:
