Трикуспидальный стеноз
Порок сердца : стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
Этот порок редко встречается в Северной Америке и Западной Европе, но часто - в Латинской Америке и на полуострове Индостан. Чаще болеют женщины. Порок обычно ревматический; как правило, он сопровождается трикуспидальной недостаточностью и сочетается с митральным стенозом . В 5-10% случаев при тяжелом митральном стенозе бывает гемодинамически значимый трикуспидальный стеноз.
Патофизиология. Порок характеризуется повышенным транстрикуспидальным градиентом давления в диастолу (его измеряют с помощью двухканального катетера). Градиент растет на вдохе, когда увеличивается кровоток через клапан, и падает на выдохе. Если средний диастолический градиент давления превышает 4 мм рт. ст., то возникает застой в большом круге кровообращения; без низкосолевой диеты и диуретиков появляются отеки и асцит . Иногда давление в правом предсердии настолько велико, что достигает систолического давления в правом желудочке. На это, в частности, указывают высокоамплитудные волны А венозного пульса. Сердечный выброс в покое низкий и не повышается при нагрузке, что и обеспечивает нормальное давление в правом желудочке, легочной артерии и левом предсердии, несмотря на сопутствующий митральный стеноз .
Клинические проявления. Обычно первым появляется митральный стеноз , поэтому поначалу есть застой в легких . Затем, когда присоединяется трикуспидальный стеноз, застой проходит. На фоне гепатомегалии , асцита и отеков жалобы на одышку отходят на второй план. Из-за низкого сердечного выброса появляется утомляемость . Иногда трикуспидальный стеноз начинают подозревать только после успешного хирургического лечения митрального стеноза , когда сохраняется правожелудочковая недостаточность .
Физикальное исследование. Если целенаправленно не искать симптомы трикуспидального стеноза, то на фоне других пороков их легко пропустить. При тяжелом стенозе выражен застой в печени, часто развиваются цирроз печени , желтуха , истощение , асцит и анасарка , возможна спленомегалия . Шейные вены набухшие , при синусовом ритме выражена волна A венозного пульса, волна V увеличивается не так сильно. Y-спад пологий, так как нарушен отток крови в правый желудочек. Бывает усиленная пульсация печени в систолу предсердий .
Правый желудочек и легочный компонент II тона обычно не пальпируются. На мысль о трикуспидальном стенозе наводят гигантские волны A венозного пульса в отсутствие легочной гипертензии и увеличения правого желудочка. Легочный компонент II тона не усилен, иногда примерно через 0,06 с после него выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана. Диастолический шум напоминает шум митрального стеноза , а поскольку митральный стеноз практически всегда сопутствует трикуспидальному, то последний можно пропустить.
Шум трикуспидального стеноза лучше всего слышен вдоль левого края грудины и над мечевидным отростком, он усиливается в систолу предсердий. Шум усиливается на вдохе, ослабевает на выдохе и при пробе Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан). Эти особенности более выражены в положении стоя. Если сдвигать фонендоскоп в сторону верхушки, шум ослабевает, а затем появляется снова - это уже шум митрального стеноза .
Инструментальные исследования. На ЭКГ обнаруживаются признаки увеличения правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведении II и высокие зубцы Р в отведении V . Если при митральном стенозе и правожелудочковой недостаточности нет признаков гипертрофии правого желудочка, то это тоже признак сопутствующего трикуспидального стеноза.
На рентгенограмме грудной клетки при сочетании этих пороков выражено увеличение правого предсердия и верхней полой вены при нормальной легочной артерии и без застоя в легких.
При ЭхоКГ обычно обнаруживают утолщение створок трехстворчатого клапана и повышенный транстрикуспидальный градиент давления в диастолу.
ЛЕЧЕНИЕ. Чтобы уменьшить застой в печени и улучшить ее функцию, в предоперационном периоде назначают бессолевую диету и диуретики . Это снижает операционный риск. При сочетании тяжелого митрального стеноза с легким трикуспидальным последний во время операции на митральном клапане обычно оставляют, но при умеренном и тяжелом трикуспидальном стенозе (средний градиент давления выше 5 мм рт. ст., площадь отверстия ниже 1,5-2 см2) операцию надо выполнять и на митральном, и на трехстворчатом клапанах.
Трикуспидальному стенозу обычно сопутствует выраженная трикуспидальная недостаточность , и закрытая комиссуротомия может привести к тому, что вместо стеноза у больного появится тяжелая трикуспидальная недостаточность . Обычно поэтому проводят либо открытую комиссуротомию в условиях искусственного кровообращения (чтобы избежать недостаточности, спайки между передней и задней створками оставляют), либо протезирование клапана, предпочтительнее биопротезом.
Смотрите также:
