Ранний диастолический (протодиастолический) шум
Ранний диастолический (протодиастолический) шум ( рис. 227.4 , Б) начинается вскоре после II тона , как только давление в желудочке станет ниже, чем в аорте или легочной артерии. Высокочастотный шум характерен для аортальной недостаточности и вызванной легочной гипертензией недостаточности клапана легочной артерии . Шум этот убывающий, поскольку градиент давления между аортой (или легочной артерией) и желудочком постепенно снижается.
Чтобы уловить слабый высокочастотный шум аортальной недостаточности, надо попросить больного сесть, наклониться вперед, сделать полный выдох и задержать дыхание. Фонендоскоп сильно прижимают к грудной стенке у левого края средней трети грудины. Шум аортальной недостаточности усиливается при резком повышении АД (ручной жим) и ослабевает при его снижении (вдыхание амилнитрита).
Диастолический шум при врожденной недостаточности клапана легочной артерии - низко- или среднечастотный (градиент давления между легочной артерией и желудочком невелик) и возникает не в момент закрытия клапана, а чуть позже.
Ранний диастолический (протодиастолический) шум возникает при недостаточности аортального клапана и недостаточности клапана легочной артерии . Обычно шум - высокочастотный, убывающий , особенно при хронической аортальной недостаточности. Его продолжительность указывает на тяжесть поражения: чем она меньше, тем аортальная недостаточность тяжелее.
Шум аортальной недостаточности чаще всего, но не всегда, лучше выслушивается во втором межреберье у левого края грудины .
При клапанном поражении ( ревматический порок , врожденный двустворчатый клапан , инфекционный эндокардит ) шум распространяется вдоль левого края грудины на верхушку , при поражении корня аорты ( аортоаннулярная эктазия , расслаивающая аневризма аорты ) - вдоль правого края грудины . Иногда шум выслушивается только при наклоне вперед на высоте полного выдоха , когда корень аорты приближается к передней грудной стенке. При тяжелой аортальной недостаточности иногда слышен низкочастотный пресистолический шум на верхушке ( шум Флинта ), он возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание. Шум Флинта необходимо отличать от шума при митральном стенозе . В отсутствие сердечной недостаточности тяжелая хроническая аортальная недостаточность сопровождается симптомами обратного диастолического кровотока в аорте: большим пульсовым давлением и высоким скорым пульсом ( пульс Корригена ).
При острой аортальной недостаточности шум заметно короче, частота его ниже. При тахикардии этот шум услышать трудно. Симптомов обратного диастолического кровотока в аорте тоже может не быть, поскольку в неподатливом левом желудочке диастолическое давление очень быстро повышается и градиент давления между аортой и левым желудочком исчезает.
При недостаточности клапана легочной артерии шум (называемый шумом Грэма Стилла ) начинается одновременно с усиленным (пальпируемым) легочным компонентом II тона , лучше всего выслушивается над легочной артерией и проводится вдоль левого края грудины . Обычно шум - высокочастотный убывающий . Он указывает на выраженную легочную гипертензию с высоким градиентом диастолического давления между легочной артерией и правым желудочком. Шум усиливается на вдохе , что отличает его от шума аортальной недостаточности. Часто имеются симптомы перегрузки правого желудочка давлением и объемом.
При митральном стенозе убывающий ранний диастолический шум вдоль левого края грудины чаще всего вызван сопутствующей аортальной недостаточностью , а не недостаточностью клапана легочной артерии , хотя у таких больных и имеется легочная гипертензия .
Недостаточность клапана легочной артерии не обязательно вызвана легочной гипертензией: она также может быть врожденной, изредка этот клапан поражается при инфекционном эндокардите . Шум начинается одновременно с легочным компонентом II тона или сразу после него . В отсутствие легочной гипертензии шум низкочастотный и менее громкий , чем классический шум Грэма Стилла .
Смотрите также:
