Катетерный сепсис
Помимо больничной пневмонии еще одно угрожающее жизни состояние, которое надо иметь в виду при возникновении лихорадки у госпитализированного больного, - катетерный сепсис. Входными воротами инфекции при нем служит катетер или иное внутрисосудистое устройство, а возникающая бактериемия первична (то есть возбудителя выделяют из крови в отсутствие иного очага инфекции). Другие же больничные инфекции, например больничная пневмония и больничные инфекции мочевых путей , сопровождаются вторичной бактериемией.
По данным одного контролируемого исследования, катетерный сепсис наблюдался у 2,7% поступивших в отделение реанимации и сопровождался 50%-ной летальностью и увеличением продолжительности госпитализации на 24 сут.
В больницах центральные венозные катетеры устанавливают 25% больных, причем в 20-30% случаев катетеры используют для парентерального питания.
Частота катетерной инфекции зависит от тяжести заболевания и колеблется от 2 до 30 на 1000 сут нахождения катетера в вене. У тяжелых больных при катетерном сепсисе смертность достигает 35%, а расходы на каждого выжившего - 40000 долларов.
Большинство осложнений, связанных с катетерами, обусловлены их неправильной установкой или уходом за ними, а не дефектами самих катетеров. В крупных больницах, где установку катетеров и уход за ними осуществляет специально обученный персонал, частота осложнений снижается на 80%, что, в свою очередь, улучшает исходы заболеваний и сокращает затраты на лечение.
Определенные трудности представляет различение истинной бактериемии и загрязнения пробы крови микрофлорой кожи. Тем не менее это необходимо при катетерном сепсисе, который часто бывает вызван представителями микрофлоры кожи, например коагулазаотрицательными стафилококками . Обычно бактерии проникают в организм с кожи в месте установки катетера и распространяются вглубь но его наружной поверхности. Причиной катетерной инфекции могут также стать инфицированные растворы и системы для в/в инфузий, негерметичные соединения и т. п. Иногда катетер сам становится очагом инфекции, если во время преходящей бактериемии микроорганизмы осели на его дистальном конце и начали там размножаться.
Самыми опасными возбудителями катетерного сепсиса остаются грамотрицательные аэробные бактерии , однако, по данным Государственного регистра США больничных инфекций за 1980-1989 гг. и более поздних исследований, частота их выделения из крови на предыдущее десятилетие не увеличилась. В то же время значительно чаще стали обнаруживать коагулазаотрицательных стафилококков и Candida spp. Кроме того, катетерный сепсис нередко бывает обусловлен Staphylococcus aureus и энтерококками .
Диагноз катетерного сепсиса ставится методом исключения. Если помимо лихорадки имеются признаки инфекции в месте венепункции (нагноение, покраснение, болезненность, отек), после взятия проб крови катетер извлекают, отрезают дистальный конец и отсылают его в лабораторию для количественного бактериологического исследования. Число колоний более 15 означает, что катетер - источник бактериемии. Однако чаще всего признаков инфекции в месте венепункции не бывает. Надо ли в этом случае извлекать катетер - вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, обычно рекомендуется катетер извлечь.
Смена центрального венозного катетера по проводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры при подозрении на катерную инфекцию сомнительна. Как правило, если уж катетер удаляют, то новый устанавливают в другом месте. Однако при необходимости сохранить именно данный сосудистый доступ со сменой катетера можно подождать. Современные туннельные катетеры, предназначенные для создания долговременного сосудистого доступа, вообще невозможно сменить по проводнику. Поэтому в настоящее время при подозрении на инфекцию стараются катетер сохранить: его оставляют на месте и начинают антибиотикотерапию. Такой подход часто бывает успешным, если инфекция вызвана коагулазаотрицательными стафилококками , но менее эффективен в других случаях, в частности при фунгемии .
Другой спорный вопрос - нужно ли через инфицированный венозный катетер брать пробы крови для посева? По литературным данным, результаты посевов крови, взятой через этот катетер и из другой вены, совпадают в 90% случаев. И все же желательно взять и те, и другие пробы. Если посев крови, взятой через катетер, положителен, а других проб крови не брали, невозможно судить, отражают ли полученные результаты бактериемию или только обсеменение катетера. Напротив, если рост бактерий получен в нескольких посевах крови из других вен, разумно предположить, что катетер инфицировался вторично. На основании посевов крови, взятой через инфицированный катетер, невозможно дать количественную оценку бактериемии и установить, постоянная она или преходящая, а от этого зависит продолжительность антибиотикотерапии. См. также: Катетерные инфекции: профилактика
Катетерные инфекции у онкологических больных
Катетерный сепсис, вызываемый Pityrosporum spp.
Смотрите также:
