Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика
ДИАГНОСТИКА. По сочетанию клинической картины и эндоскопических признаков выделяют следующие формы ГЭРБ у детей.
I. Типичная форма. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного пищеводных жалоб в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом . При этом наличие СГПОД и внепищеводных симптомов возможно, но не обязательно.
II. Эндоскопически негативная форма. В практике педиатра встречается относительно редко. Диагноз устанавливают при двух кардинальных признаках: пищеводных жалобах и внепищеводных симптомах. При эндоскопическом исследовании картина эзофагита отсутствует.
III. Бессимптомная форма. Отсутствие специфических пищеводных симптомов сочетается с эндоскопическими признаками эзофагита. Нередко эти признаки - случайная находка при выполнении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома . Суточная рН-метрия подтверждает патологический ГЭР .
IV. Метапластическая форма. При данной форме гистологическое исследование обнаруживает желудочную метаплазию. Клинические симптомы эзофагита , часто СГПОД . Внепищеводные признаки заболевания возможны, но не обязательны. Метапластическую форму следует отличать от пищевода Барретта (ПБ) , считающегося осложнением ГЭРБ. Кардинальный признак ПБ - обнаружение участков кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой оболочки.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.
Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс- эзофагит IIВ степени), среднетяжелая форма. Осложнение: постгеморрагическая анемия .
Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма , неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Рентгеноскопия. Показано исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекции, в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость и диаметр пищевода, рельеф слизистой оболочки, характер перистальтики. Для ГЭР характерен обратный заброс контраста из желудка в пищевод.
Эндоскопия. ФЭГДС позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области нижнего пищеводного сфинктера.
Эндоскопические критерии ГЭРБ у детей [по G. Tytgat (1990) в модификации В.Ф. Приворотского]:
А. Морфологические изменения:
- 0 степень - слизистая оболочка пищевода не изменена;
- I степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;
- II степень - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, одиночными поверхностными эрозиями преимущественно линейной формы на верхушках складок слизистой оболочки;
- III степень - распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки;
- IV степень - язва пищевода , синдром Барретта , стеноз пищевода .
Б. Моторные нарушения:
- умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z- линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС;
- отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;
- выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией ( СГПОД ).
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровием сосудов подслизистого слоя. Реже определяют дистрофические и метапластические изменения.
ВНУТРИПИЩЕВОДНАЯ рН-метрия (суточное рН-мониторирование). Метод незаменим для определения патологического ГЭР . Рефлюкс у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает значения 4,0 и ниже, составляет 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. Характерно повышение индекса De Meester , в норме не превышающего 14,5. Для детей младшего возраста разработана специальная нормативная шкала.
ИНТРАЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ. Методика основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР.
МАНОМЕТРИЯ ПИЩЕВОДА. Методика позволяет исследовать границы НПС , оценить его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Для ГЭРБ характерно снижение тонуса сфинктера.
РАДИОИЗОТОПНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ. Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mТс позволяет оценить пищеводный клиренс и эвакуацию из желудка; чувствительность метода колеблется от 10 до 80%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИГНОСТИКА. У детей раннего возраста клиническая картина ГЭРБ требует исключения пороков развития ЖКТ ( ахалазии кардии , врожденного короткого пищевода , диафрагмальных грыж , пилоростеноза и др.), миопатий , аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ . В старшем возрасте ГЭРБ следует дифференцировать с ахалазией , СГПОД , экзогенными эзофагитами . Среди эзофагитов различают несколько форм:
- Химический эзофагит, возникающий вследствие проглатывания жидкостей, содержащих кислоты или щелочи, которые вызывают химический ожог пищевода.
- Аллергический (эозинофильный) эзофагит - следствие специфического иммунного ответа на пищевые аллергены ( белок коровьего молока , белок куриного яйца и т.д.).
- Инфекционный эзофагит - один из симптомов инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса , цитомегаловирусом , криптоспоридиями и грибами рода Candida .
- Травматический эзофагит - следствие механической травмы (при длительном зондовом питании, проглатывании острых предметов).
- Специфический эзофагит, возникающий при болезни Крона и некоторых системных заболеваниях.
