Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: лечение
Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из 3 компонентов:
1) нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2) консервативная терапия;
3) хирургическая коррекция.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Согласно рекомендациям ESPGHAN (2005), лечение ГЭР-ассоциированных срыгиваний состоит из нескольких последовательных этапов.
- Постуральная терапия (лечение положением): кормить ребенка следует в положении сидя, удерживая под углом 45-60*. После кормления положение следует сохранять не менее 20-30 мин, затем ребенка можно уложить на спину, приподняв головной конец на 30*.
- Диетическая коррекция: следует увеличить число кормлений, уменьшив разовый объем питания. При естественном вскармливании используют загустители грудного молока (например, смесь "Био-Рисовый отвар"). Детям на искусственном вскармливании показаны смеси с загустителями, содержащие камедь (Нутрилон АР", "Фрисовом", "Хумана АР", "Нутрилак АР"), рисовый крахмал ("Энфамил АР", "Сэмпер-Лемолак") или картофельный крахмал (НАН АР).
- Прокинетические средства: домперидон , по 1-2 мг/кг в сутки в 3 приема, за 30 мин до еды в течение 2-3 нед.
- Антациды : фосфалюгель 1/4-1/2 пакетика 4-6 раз в день между кормлениями в течение 3-4 нед.
- Антисекреторные препараты (при эзофагите II-III степе-ни): ингибиторы протонной помпы (ИПП) - омепразол , по 1 мг/кг в сутки 1 раз в день, в течение 3-4 нед. Данные зарубежных мультицентровых исследований доказывают безопасность ИПП при назначении детям раннего возраста; ESPGHAN позволяет рекомендовать омепразол детям с 6-месячного возраста. В России ИПП официально разрешены с 12 лет (по данным на начало 2011 г).
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА. Важную роль в лечении играет коррекция образа жизни ребенка.
I. Поднятие головного конца кровати не менее чем на 15 см. Эта мера уменьшает количество ночных ГЭР на 50%.
II. Введение диетических ограничений:
- снижение содержания животных жиров в рационе, поскольку жиры снижают тонус НПС ;
- повышение содержания белка в рационе - белки повышают тонус НПС;
- уменьшение объема пищи;
- ограничение раздражающих продуктов (соки цитрусовых плодов, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) для предупреждения прямого повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода и снижения тонуса НПС.
III. Снижение массы тела (при ожирении) для устранения предполагаемой причины рефлюкса.
IV. Выработка привычки не есть перед сном, не лежать после еды.
V. Устранение тесной одежды, тугих поясов во избежание повышения внутрибрюшного давления, усиливающего рефлюкс.
VI. Предупреждение глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия тяжестей более 8-10 кг в обеих руках, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.
VII. Ограничение приема лекарственных средств, снижающих тонус НПС или замедляющих перистальтику пищевода ( седативные , снотворные , транквилизаторы , блокаторы медленных кальциевых каналов , теофиллин , холинолитики ).
VIII. Исключение курения , значительно снижающего давление НПС.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
I.ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант, а также ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:
- антацидные препараты преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат ( фосфалюгель ), маалокс , алмагель - 1 пакет 3-4 раза в день через 1 ч после еды и на ночь в течение 2-3 нед;
- средство для лечения рефлюкс-эзофагита ( Гевискон с 6 лет или Гевискон-форте с 12 лет) - по 5-10 мл после еды и перед сном курсом до 3 нед;
- прокинетические средства: домперидон ( мотилиум , мотилак ) по 10 мг 3 раза в день, метоклопрамид ( церукал ) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед;
- симптоматическое лечение (например, ассоциированной с ГЭР респираторной патологии).
II.ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени:
- антисекреторные препараты группы ИПП : омепразол ( лосек , омез , гастрозол , ультоп и др.), рабепразол ( париет ), эзомепразол ( нексиум ) по 20-40 мг в день, за 30 мин до еды в течение 3-4 нед;
- средство для лечения рефлюкс-эзофагита ( Гевискон или Гевискон- форте) - по 5-10 мл после еды и перед сном курсом до 3 нед;
- прокинетические средства в течение 2-3 нед.
III. ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени: - антисекреторные препараты группы ИПП на протяжении 4-6 нед;
- средство для лечения рефлюкс-эзофагита (Гевискон или Гевискон- форте) - по 5-10 мл после еды и перед сном курсом до 3 нед;
- прокинетические средства в течение 3-4 нед.
ФИЗИОТЕРАПИЯ. Применяют электрофорез синусоидально-модулированными токами (СМТ) с церукалом на эпигастральную область, дециметровые волны на воротниковую зону, СМТ-форез аппаратом "Электросон". В период ремиссии детям рекомендуют санаторно-курортное лечение.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Фундопликацию обычно проводят по методике Ниссена или Таля. Показания к фундопликации:
- выраженная клиническая картина ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного несмотря на неоднократные курсы медикаментозного антирефлюксного лечения;
- длительно сохраняющиеся эндоскопические симптомы рефлюкс- эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов лечения;
- осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта );
- сочетание ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы .
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Наблюдение за больным ребенком вплоть до перевода во взрослую поликлиническую сеть осуществляют участковый педиатр и районный гастроэнтеролог. Частота назначения осмотров зависит от клинико-эндоскопических данных и составляет не менее 2-х раз в год.
Частоту проведения ФЭГДС определяют индивидуально исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности ремиссии.
ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Назначение антацидных и прокинетических средств, а также антисекреторных препаратов в период стойкой клинико- морфологической ремиссии не показано. В некоторых случаях допускается их назначение "по требованию".
При эзофагите III-IV степени показано пролонгированное назначение ИПП (1-3 мес) в поддерживающей (половинной) дозе. С противорецидивной целью показаны осенне-весенние курсы фито- и витаминотерапии, бальнеолечение.
Детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуют занятия физкультурой в основной группе без сдачи норм на время и без участия в соревнованиях; в стадии полной клинико- эндоскопической ремиссии разрешены занятия в основной группе.
Смотрите также:
