Правила обследования ребенка
В процессе клинического обследования нередко сложно выделить каждый компонент по отдельности. Собирая анапнез у родителей, врач наблюдает за поведением ребенка и их взаимоотношениями; в ходе физикального обследования педиатр оценивает общую реакцию ребенка на то или иное действие. Тем не менее на каждом этапе необходимо следовать определенным правилам.
Наблюдение лучше проводить, когда ребенок находится в комфортных условиях, чаще всего на коленях у родителя. Беспокойство матери легко передается ребенку, поэтому в самом начале визита следует сказать несколько приветственных и успокаивающих слов. Крайне важен тон голоса врача - он должен выражать уверенность и чувствительность к проблемам пациента. Положение тела врача по отношению к родителям и ребенку также имеет значение: если врач сидит за углом стола и изучает карточку ребенка, создается ощущение нежелания общения. Гораздо лучше сесть поближе к пациенту, лицом к лицу. Врач должен обязательно оценить взаимоотношение ребенка и родителей, например, как они реагируют на просьбы друг друга. С началом общения между ребенком и родителями врачу целесообразно спокойно понаблюдать. Сначала ребенок не отходит от родителе ни на шаг, поэтому врачу следует вызвать у него доверие: дать игрушку, попытаться взятъ его на руки, чтобы оценить реакцию
Анамнез заболевания лучше собирать, когда ребенку удобно. При спокойном поведении маленького пациента родителям легче отвечать на конкретные вопросы. Врачи существенно различаются по количеству замечаний или вопросов, которые они задают при сборе анамнеза. Некоторые предпочитают записывать данные анамнеза сразу, другие помечают лишь ключевые слова, а по завершении обследования заполняют медицинскую документацию. В любом случае врач должен оставаться восприимчивым к той информации, которую ему излагают посетители. Если ребенок и родитель начинают выражать эмоции, врач обязан проявить сочувствие и сострадание. Но иногда дополнительное замечание в критический момент повествования может нарушить данный процесс и осложнить процесс наблюдения врача за ребенком, родителями и их взаимоотношениями.
Родители и дети могут описывать симптоматику с различной точностью и доходчивостью. Длительный опыт общения врача с одной и той же семьей позволяет со временем привыкнуть к их манере повествования. К примеру, если родители воспринимают своего ребенка как уязвимого и ранимого человека, то даже минимальные жалобы могут бытьть преувеличены; в подобных случаях важно не пойти у родителей на поводу
Сначала завершают ту часть обследования, которая требует оптимального взаимодействия врача и пациента; она включает измерение артериального давления, исследование сердца и легких, неврологического статуса, осмотр глаз. Ребенок младшего возраста на этот период времени может удерживаться родителями или посажен на их колени. Ребенка старшего возраста стараются усадить на стол для исследований. Сначала оценивают характер и частоту дыхания. Есть ли у ребенка тахипноэ ; увеличена ли работа дыхательной мускулатуры , отмечается ли западение подреберных, надреберных и надключичных промежутков ? Появляется ли на выдохе свистящий звук , свидетельствующий о сомкнутой голосовой щели ? Какова окраска кожных покровов, ногтей и слизистых оболочек? После ответа на эти вопросы врач переходит к пальпации, перкуссии (по показаниям) и аускультации. Дети младшего возраста нечасто плачут во время аускульгапии; в подобном случае следует терпеливо успокоить ребенка или дать ему бутылочку. С той же последовательностью исследуют сердце. Для исследования глаз необходимо, чтобы ребенок находился в состоянии бодрствования и был спокоен. Офтальмоскопию выполняют в положении ребенка на коленях родителя, либо стоя на коленях родителя с перевешиванием через плечо. Иногда родители начинают показывать ребенку какие-либо предметы - в подобных условиях сетчатка видна легче. Многие этапы неврологического обследования (например, оценка рефлексов) также требуют взаимодействия и спокойного состояния ребенка. Детей старшего возраста помещают на стол для обследования; маленького ребенка лучше оставить на коленях родителя.
После этого этапа исследования врач переходит к новому, который обычно доставляет ребенку большее беспокойство. Для исследования живота необходимо, чтобы ребенок лежал на специальном столе: при этом родитель обычно удерживает руки ребенка и успокаивает его словами. Плач затрудняет исследование живота, поскольку приводит к напряжению мышц передней брюшной стенки. После исследования живота оценивают пульс, состояние наружных половых органов, тазобедренных составов и конечностей. Затем врач переходит к самой сложной части исследования - оценке состояния наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ротоглотки. В ходе исследования наружного слухового прохода родитель прочно удерживает голову ребенка, чтобы ограничить ее движение относительно ушной воронки. Исследователь должен отметить случаи высокой чувствительности наружного слухового прохода и вводить в этих случаях воронку особенно аккуратно. Свободной рукой врач оттягивает в сторону ушную раковину, чтобы выпрямить наружный слуховой приход. V палец руки, удерживающий воронку, должен касаться головы ребенка, чтобы обеспечить движение воронки вместе с головой. Если ребенок спокоен и выполняет все просьбы, родитель может посадить его себе на колени и положить его голову себе на плечо. В последнюю очередь оценивают состояние ротоглотки; аккуратно вводят шпатель в ротовую полость ребенка.
Последовательность этапов физикального обследования - осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (легких, сердца и живота) - варьирует в зависимости от системы ооганов. Самые неприятные процедуры оставляют напоследок. Например, процесс исследования сердца целесообразно начать с осмотра, а затем произвести аускультацию, перкуссию и пальпацию.
Обладая достаточной чувствительностью в отношении ребенка и родителей и учитывая стадию развития пациента, педиатр в большинстве случаев может получить достаточную информацию в ходе физикального обследования и не расстроить ребенка.
Смотрите также:
