Реактивный артрит: клиническая картина
Синдром Рейтера, или уретро-окуло-синовиальный синдром , - воспалительный процесс, развивающийся в хронологической связи с инфекцией мочеполового тракта или инфекцией кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов: уретритом , конъюнктивитом , артритом . Начинается с симптомов поражения мочеполового тракта через 2-4 нед после перенесенной кишечной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом или бактериями кишечной группы. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов.
Поражение мочеполового тракта характеризуется стертостью клинической картины. У мальчиков развивается баланит , инфицированные синехии , фимоз , у девочек - вульвит , вульвовагинит , лейко- и микрогематурия, цистит . Поражение мочеполового тракта может на несколько месяцев предшествовать развитию суставного синдрома .
Поражение глаз - конъюнктивит , чаще катаральный, невыраженный, непродолжительный, но склонный к рецидивированию. При иерсиниозном реактивном артрите конъюнктивит может быть гнойным, тяжелым. У 30% больных развивается острый иридоциклит , угрожающий слепотой . Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет предшествовать развитию суставного синдрома.
Поражение опорно-двигательного аппарата - ограниченный асимметричный артрит (моно-, олиго- и реже полиартрит). В процесс преимущественно вовлекаются суставы ног, с наиболее частым поражением коленных, голеностопных суставов, плюснефаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев стоп.
Артрит начинается остро, с выраженными экссудативными изменениями, сопровождается повышением температуры, вплоть до фебрильных цифр. Болевой синдром, скованность не выражены. Нарушение функции не характерно. Артрит c большим количеством синовиальной жидкости непрерывно рецидивирует. Поражение суставов характеризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит . Характерно развитие теносиновита и бурсита , ахиллобурсита , одностороннего поражения грудино-ключичного сочленения.
Типично для реактивного артрита поражение первого пальца стопы , формирование "сосискообразной" деформации пальцев стоп за счет выраженного отека и гиперемии пораженного пальца.
У ряда больных развиваются энтезит и энтезопатии ( боли при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям и болезненность при пальпации в местах прикрепления сухожилий к костям ). Энтезопатии определяют по ходу остистых отростков позвонков, гребней подвздошных костей, в местах проекции крестцово-подвздошных сочленений, прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, а также в месте прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости. Характерны боли в пятках (талалгии) , боли, скованность и ограничение подвижности позвоночника (в шейном и поясничном отделах) и илеосакральных сочленениях. Эти клинические симптомы характерны для мальчиков подросткового возраста с HLA-B27 ; высок риск формирования ювенильного спондилоартрита .
При затяжном (6-12 мес) или хроническом (более 12 мес) течении болезни характер суставного синдрома меняется, увеличивается число пораженных суставов, артрит становится более симметричным, чаще вовлекаются суставы верхних конечностей и позвоночник.
При отсутствии хронологической связи между симптомами или отсутствии одного из клинических признаков диагностируют неполный синдром Рейтера. Помимо классической триады симптомов нередко выявляют поражение кожи и поражение слизистых оболочек . Они проявляются кератодермией ладоней и стоп , псориазоподобными высыпаниями , трофическими изменениями ногтей . У детей также развиваются эрозии слизистой оболочки полости рта по типу стоматита или глоссита , часто клинически не проявляющиеся и остающиеся незамеченными. Другие внесуставные проявления: лимфаденопатия , реже гепатоспленомегалия , миоперикардит , аортит .
Постэнтероколитический реактивный артрит протекает более остро, агрессивнее, чем реактивный артрит , ассоциированный с хламидийной инфекцией. Имеется более явная хронологическая связь с перенесенной кишечной инфекцией. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой , острым суставным синдромом , высокими показателями лабораторной активности.
Диагностические критерии постэнтероколитического артрита:
- развитие артрита спустя 1-4 нед после диареи;
- преимущественно острый характер суставного поражения (припухлость, повышение местной температуры, покраснение кожи над суставами, резкая болезненность при движении;
- асимметричное поражение суставов;
- преимущественное поражение крупных суставов (коленных, голеностопных);
- олиго-, полиартрит;
- возможные бурситы , тендовагиниты ;
- значительные сдвиги лабораторных показателей;
- повышенные титры антител к возбудителям кишечной инфекции и антигенемия;
- торпидность суставного синдрома, хронизация процесса;
- HLA-B27 у 60-80% пациентов.
В ряде случаев реактивный артрит протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущий в клинической картине - суставной синдром, характеризующийся преимущественным асимметричным поражением суставов нижних конечностей. По числу пораженных суставов преобладает моно- и олигоартрит. В целом характер и течение артрита аналогичны синдрому Рейтера. Для реактивного артрита типично поражение первого пальца стопы, формирование "сосискообразной" деформации пальцев стоп. У ряда больных возможно развитие энтезита и энтезопатий . Независимо от наличия внесуставных проявлений у этих детей имеется высокий риск формирования ювенильного спондилоартрита .
При отсутствии полной клинической картины синдрома Рейтера (даже при характерном суставном синдроме) диагностика реактивного артрита представляет значительные трудности. Характерный моно- или олигоартрит с преимущественным поражением суставов ног, выраженной экссудацией, связанный с перенесенной кишечной или мочеполовой инфекцией или серологическими маркерами данных инфекций, позволяет отнести заболевание к вероятному реактивному артриту.
