Хронический гастрит и гастродуоденит: лечение, общие сведения
Основная цель лечения - нормализация функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для достижения длительной и стойкой ремиссии заболевания.
Первый этап - лечебные мероприятия направлены на уменьшение действия факторов агрессии (подавление кислотно-пептического фактора, эрадикация H. pylori , купирование гипермоторики и дисфункции центральной и вегетативной нервных систем ).
Второй этап - лечение ориентировано на восстановление резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Третий этап - восстановительное лечение (желательно немедикаментозное) для нормализации функционального и морфологического состояния клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Лечить ХГ в стадии обострения можно амбулаторно или в стационаре дневного пребывания. Показание к госпитализации - выраженный болевой синдром, клиническая картина желудочного кровотечения при эрозивном гастродуодените, психотравмирующая ситуация или социально-неблагоприятные условия дома.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Обязательная составная часть лечения детей, страдающих ХГ и ХГД , - соблюдение лечебно-охранительного режима и диеты, выбор которых зависит от сопутствующей патологии, стадии заболевания, характера назначенных лекарственных средств. Так, при обострении заболевания диета должна быть щадящей (стол N1 по Певзнеру), а если ребенок получает коллоидный висмута трикалия дицитрат , то показана безмолочная диета (стол N4), как и в случае патологии кишечника.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Выбор лекарственных средств зависит от выраженности клинических симптомов заболевания, вовлечения в патологический процесс других органов и систем, особенно ЖКТ, наличия инфекции H. pylori , анализа результатов предыдущего лечения, функционального состояния желудка и вегетативного статуса.
Из лекарственных препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого путем химического взаимодействия с соляной кислотой в полости желудка, применяют антациды . Эффективность антацидов оценивают по кислотонейтрализующей способности, колеблющейся в пределах 20-105 мЭкв/15 мл суспензии. Суточная кислотонейтрализующая способность антацидов зависит от вида препарата, лекарственной формы и кратности приема. Предпочтение отдают невсасывающимся антацидам, действующим по механизму буферной емкости. Эти препараты медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, зато не оказывают системных побочных эффектов.
Антациды безопасны, отнесены к безрецептурным лекарственным средствам, но обладают побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями.
Наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают алюминийсодержащие лекарственные средства ( алюминия гидроксид , магния гидроксид , симетикон и алюминия фосфат ), оказывающие быстрый симптоматический эффект, имеющие удобную форму выпуска (гели, жевательные таблетки) и хорошие органолептические характеристики. Большим спросом пользуются антациды, содержащие алюминия и магния гидроксид, наиболее известен алюминия фосфат . Данный антацид благодаря оптимальному соотношению алюминия и магния благоприятно влияет на моторную функцию кишечника.
Алюминия гидроксид , магния гидроксид назначают по одной дозировочной ложке 3 раза в сутки в течение 2-3 нед, симетикон - по одной дозировочной ложке 3 раза в сутки на протяжении 2-3 нед, алюминия фосфат - внутрь по 1 пакету 3 раза в сутки (для детей до 5 лет - 0,5 пакета 3 раза в сутки) в течение 2-3 нед.
Антацидные препараты назначают через 1 ч после еды, приурочивая к прекращению буферного действия пищи в период максимальной желудочной секреции, через 3 ч после еды для восполнения антацидного эквивалента, сниженного из-за эвакуации желудочного содержимого, на ночь и сразу же после сна до завтрака.
В различных клинических ситуациях необходим индивидуальный подбор адекватного антацидного препарата с учетом особенностей ритма продукции соляной кислоты по данным pH-метрии.
Антисекреторные препараты : периферические М-холинолитики , блокаторы Н2-рецепторов , ингибиторы протонного насоса .
В педиатрической практике чаще используют селективные М-холинолитики, антисекреторный эффект которых невелик, непродолжителен и часто сопровождается побочными реакциями ( сухостью во рту , тахикардией , запорами и др.). Более мощное антисекреторное действие оказывают блокаторы Н2-рецепторов гистамина , предпочтительны препараты II и III поколений ( ранитидин , фамотидин ).
Детям ранитидин назначают внутрь по 300 мг/сут в 2 приема в течение 1,5-2 мес. Фамотидин детям старше 12 лет выписывают для приема внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.
Лечение блокаторами Н2-рецепторов гистамина должно быть продолжительным (3-4 нед или более) с постепенным снижением дозы препарата (в течение такого же срока) для исключения синдрома отмены, характеризующегося резким повышением кислотовыделения и ранним рецидивом заболевания. Новые исследования показали, что блокаторы Н2-рецепторов гистамина поддерживают уровень рН выше 4,0 не более чем 65% времени наблюдения, к ним быстро развивается привыкание, что ограничивает их эффективность.
Ингибиторы протонной помпы ( омепразол , лансопразол , пантопразол , рабепразол и эзомепразол ) оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Ингибиторы протонной помпы действуют не на рецепторный аппарат париетальной клетки, а на внутриклеточный фермент Н+,К+-АТФазу, блокируя работу протонной помпы и продукцию соляной кислоты.
Ингибиторы протонной помпы назначают по 1 мг/кг массы тела. В возрасте до 5 лет используют растворимые формы ( лосек МАПС ) омепразола или эзомепразола . У более старших детей используют все лекарственные формы.
В РФ наиболее широко распространены препараты омепразола, назначаемые по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг в вечерние часы. В клинической практике детям старше 12 лет выписывают новые ингибиторы протонной помпы, такие как рабепразол и эзомепразол .
Рабепразол быстрее других ингибиторов протонной помпы концентрируется в активную (сульфаниламидную) форму, оказывая ингибирующее действие уже через 5 мин после приема. Эзомепразол - S-изомер омепразола.
Основное показание к назначению блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы - высокая кислото-образующая функция желудка.
Препараты местного защитного действия - цитопротекторы , в том числе сукральфат и препараты коллоидного висмута .
Сукральфат (сульфатизированный дисахарид, скомбинированный с гидроокисью алюминия) взаимодействует с дефектом слизистой оболочки, образуя пленку, в течение 6 ч защищающую от действия кислотно- пептического фактора. Препарат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи. Назначают сукральфат в дозе 0,5-1 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды и на ночь.
Препараты коллоидного висмута по механизму действия близки к сукральфату. Кроме перечисленного выше, препараты коллоидного висмута угнетают жизнедеятельность H. pylori , что позволяет применять эти средства в антихеликобактерном лечении.
Прокинетики - регуляторы моторно-эвакуаторной функции. При гастродуоденальной патологии часто возникают спазм , гастростаз и дуоденостаз , дуоденогастральный рефлюкс и гастроэзофагеальный рефлюкс , что требует соответствующей медикаментозной коррекции. В педиатрии применяют блокаторы дофаминовых рецепторов , к которым относят метоклопрамид и домперидон . Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускорению эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса НПС . При назначении метоклопрамида в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки часто возникают экстрапирамидные реакции, что ограничивает применение препарата. Домперидон обладает выраженным антирефлюксным эффектом, практически не вызывает экстрапирамидных расстройств. Назначают в дозе от 0,25 мг/кг в виде суспензии или таблеток за 15-20 мин до еды и перед сном (3-4 раза в день). Препарат нельзя сочетать с антацидами, так как для его всасывания необходима кислая среда.
Смотрите также:
