Шок у детей: лечение, общие сведения
Лечение шоковых состояний у детей преследует цель восстановить доставку кислорода к тканям и оптимизировать баланс между кровоснабжением тканей и их метаболическими потребностями. Для этого необходимо улучшить оксигенацию крови, увеличить сердечный выброс и его распределение, снизить потребление кислорода тканями и проводить коррекцию метаболических нарушений.
Программа интенсивного лечения больного в шоке предусматривает следующие врачебные действия: восполнение дефицита ОЦК и обеспечение оптимальной пред- и постнагрузки, поддержание сократительной функции миокарда, респираторную поддержку, аналгоседацию, применение стероидных гормонов, антибиотикотерапию, предупреждение реперфузионных повреждений, коррекцию нарушений гемостаза ( гипогликемии и гипергликемии , гипокальциемии , гиперкалиемии и метаболического ацидоза ).
Восполнение дефицита ОЦК и обеспечение оптимального уровня пред- и постнагрузки необходимо проводить всегда. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется инфузионной терапией под контролем центрального венозного давления и почасового диуреза, который в норме должен быть не менее 1 мл/кг в час. Центральное венозное давление должно равняться 10-15 мм рт.ст., при котором достигается адекватная преднагрузка и гиповолемия не служит причиной циркуляторной недостаточности. Ограничением интенсивности инфузионной терапии и необходимости применения инотропных средств может послужить возникновение таких симптомов, как увеличение размеров печени , влажные хрипы в легких и кашель , нарастающее тахипноэ . Восполнение ОЦК приводит к увеличению венозного возврата с последующим увеличением АД, сердечного выброса, что, в свою очередь, увеличивает кровоснабжение и оксигенацию тканей. Объем и темп инфузии зависит от предполагаемой величины гиповолемии . Инфузионную терапию рекомендуют начинать с применения болюсного введения изотонического раствора натрия хлорида . Первый болюс - 20 мл/кг - вводят за 5-10 мин с последующей клинической оценкой его гемодинамического эффекта. При гиповолемическом шоке , распределительном шоке и обструктивном шоке за первый час объем вливания может быть до 60 мл/кг, а при септическом шоке - даже до 200 мл/кг. При кардиогенном шоке и отравлениях ( бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов ) объем первого болюса должен быть не более 5-10 мл/кг, вводимого за 10-20 мин. После введения изотонических кристаллоидов в дозе 20-60 мл/кг и сохраняющейся необходимости введения жидкости могут быть применены коллоидные растворы, особенно у детей с пониженным онкотическим давлением .
При геморрагическом шоке для возмещения кровопотери используют эритроциты (по 10 мл/кг) или цельную кровь (по 20 мл/кг). После гемотрансфузии повышается уровень гемоглобина и, как следствие, уменьшается тахикардия и тахипноэ . Абсолютным показанием для переливания эритроцитной массы служит количество гемоглобина ниже 70 г/л, а оптимальный уровень его поддержания должен быть как минимум 100 г/л.
Трудности в установке венозного доступа у детей общеизвестны. Даже в случаях успешной установки венозного катетера не всегда может быть достигнута адекватная скорость введения. Именно поэтому может возникнуть необходимость установки второго венозного катетера или внутрикостного введения жидкости, компонентов крови и медикаментов. Положительная динамика от проведения инфузионной терапии сопровождается снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) , увеличением АД и уменьшением шокового индекса (ЧСС/АД). Если при подобной скорости к концу первого часа не получен эффект, то необходимо продолжить инфузию и назначить допамин .
Несмотря на то, что введение жидкости - это первый шаг в лечении шока, иногда возникает необходимость в удалении жидкости при перегрузке ею организма или развитии полиорганной недостаточности. Диуретики, перитонеальный диализ, гемофильтрация показаны пациентам, получившим адекватную инфузионную терапию, но у которых баланс жидкости нарушен из-за снижения диуреза.
Смотрите также:
