Гипернатриемия: лечение у детей
При гипернатриемии в головном мозге накапливаются органические растворимые вещества (осмолиты), ранее называвшиеся идиогенными осмолями, повышающие его осмоляльность и препятствующие его обезвоживанию . Этот механизм срабатывает не сразу и реализуется в наибольшей степени при постепенном развитии гипернатриемии. При быстрой коррекции уровня натрия в крови вода из нее поступает в клетки мозга, уравновешивая осмоляльность двух водных пространств ( рис. 110.4 ). В результате, как и при острой гипонатриемии , возникает отек мозга , который у грудных детей обычно проявляется судорогами .
Быстрая коррекция концентрации натрия опасна и ее не следует допускать. Надо стремиться к тому, чтобы концентрации натрия каждые сутки уменьшалась не более чем на 12 мэкв/л со скоростью не выше 0,5 мэкв/л/ч. При коррекции умеренной или тяжелой гипернатриемии очень важно часто определять концентрацию натрия в сыворотке крови, не допуская слишком медленного или слишком быстрого введения жидкости. Если из-за слишком быстрой коррекции у ребенка возникают судороги вследствие отека мозга, то введение гипотонического раствора следует прекратить и начать инфузию 3% солевого раствора, что приведет к быстрому увеличению концентрации натрия в крови и позволит устранить отек мозга. Аналогичный подход используется и при исходной гипонатриемии .
У детей с гипернатриемическим обезвоживанием , как и во всех других случаях обезвоживания, главной целью является восстановление внутрисосудистого объема с помощью изотонических растворов. Лучше использовать физиологический раствор, а не раствор Рингера с лактатом, поскольку в нем концентрация натрия ниже и уровень натрия в крови может снижаться слишком быстро, особенно при частых струйных введениях.
Скорость снижения концентрации натрия в крови зависит от его концентрации во вводимом растворе, скорости его введения и продолжающихся потерь воды. Для расчета водного дефицита часто рекомендуют следующую формулу:
Дефицит воды=масса тела х 0,6(1-145/фактическое содержание натрия).
Это эквивалентно потере 3-4 мл воды/кг для каждого 1 мэкв, на который фактический уровень натрия превышает 145 мэкв/л. Целесообразность использования этой формулы в клинической практике не доказана. В большинстве случаев гипернатриемического обезвоживания достаточно вводить жидкость с концентрацией натрия в 4 или 2 раза ниже, чем в физиологическом растворе, при скорости введения лишь на 20-50% превышающей поддерживающую. Организм при этом не получает избыточного количества свободной воды, что позволяет избежать слишком быстрого падения концентрации натрия в крови. Иногда приходится возмещать чрезмерную потерю и воды, и натрия. При появлении признаков уменьшения объема больному следует вводить дополнительные порции изотонического раствора натрия хлорида. Во избежание слишком быстрой коррекции гипернатриемии необходимо следить за скоростью снижения уровня натрия в крови и, исходя из этого, менять скорость введения растворов и концентрацию в них натрия.
Корректировать острую тяжелую гипернатриемию (причиной которой обычно бывает натриевая интоксикация ) можно более быстро, так как идиогенные осмоли в головном мозге еще не успевают накопиться. Опасность чересчур быстрой коррекции в данном случае не превышает угрозы самой гипернатриемии. Иногда введению нужного количества воды для быстрой коррекции тяжелой гипернатриемии препятствует нарастание гиперволемии . В такой ситуации избыток натрия можно устранить путем перитонеального диализа. Раствор для диализа должен содержать высокую концентрацию глюкозы и низкую концентрацию натрия. В менее тяжелых случаях используют петлевые диуретики, снижающие риск гиперволемии. При перегрузке натрием вводят внутривенно жидкость, не содержащую натрия (например, 5% раствор глюкозы).
При гипергликемии , развивающейся вследствие гипернатриемии, инсулин обычно не применяют, так как резкое снижение концентрации глюкозы сопровождается снижением осмоляльности плазмы, что может вызвать отек мозга. Вместо этбго просто уменьшают концентрацию глюкозы во вводимых внутривенно растворах (например, 5% раствор глюкозы заменяют 2,5%). При необходимости компенсируют вторичную гипокальциемию.
Следует стремиться к устранению основной причины гипернатриемии. Детям с центральным несахарным диабетом назначают десмопрессина ацетат . Поскольку при этом экскреция воды почками уменьшается, то во избежание слишком быстрого снижения концентрации натрия в крови или развития гипонатриемии необходимо ограничить прием жидкости. При ННД некоторого уменьшения водной погери можно добиться путем длительного ограничения потребления натрия и с помощью медикаментозной терапии. При кормлении ребенка через зонд иногда приходится увеличивать вводимое количество воды, чтобы компенсировать ее высокую потерю. В дополнительном количестве воды и электролитов возникает потребность и при поносе . Если гипернатриемия обусловлена чрезмерным потреблением натрия, его содержание в диете должно быть снижено.
Смотрите также:
