Гипонатриемия у детей: диагностика
Вероятная причина гипонатриемии обычно выясняется из анамнеза. В большинстве случаев гипонатриемия развивается на фоне гиповолемии. У детей очень частыми ее причинами служит понос или применение диуретиков. При первичной патологии почек либо отсутствии эффектов альдостерона обычно имеется полиурия (часто недержание мочи ) и/или повышенная потребность в соли . Иногда отмечаются признаки и симптомы гипотиреоза либо надпочечниковой недостаточности . Травмы мозга в анамнезе указывают на возможность синдрома гиперсекреции АДГ или мозгового сольтеряющего синдрома . Гипонатриемия может быть следствием острых или хронических заболеваний печени , нефротического синдрома , почечной недостаточности или застойной сердечной недостаточности . При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на характер питания ребенка, особенно на потребление воды, натрия и белка.
Диагностику обычно начинают с определения осмоляльности плазмы . Хотя у некоторых больных с низкой концентрацией натрия в крови осмоляльность может оставаться нормальной, клинические проявления гипонатриемии, как правило, связаны с низкой осмоляльностью, обусловливающей перемещение воды в клетки.
Осмоляльность плазмы при гипонатриемии изменяется не всегда. При псевдогипонатриемии осмоляльность остается в норме. Повышенная концентрация в сыворотке крови глюкозы или других эффективных осмолей (например, маннитола ) также увеличивает осмоляльность плазмы. Низкая ее осмоляльность обычно указывает на истинную гипонатриемию. В этих случаях существует опасность возникновения неврологических симптомов и требуется дальнейшее обследование больных для выяснения причины гипонатриемии.
Истинная гипонатриемия иногда наблюдается на фоне нормальной или повышенной осмоляльности плазмы. Неэффективные осмоли (чаще всего мочевина) повышают осмоляльность плазмы, но поскольку они в той же концентрации содержатся во внутриклеточном пространстве, жидкость из клеток не выходит и концентрация натрия в крови не меняется. Удаление неэффективных осмолей также не влияет на концентрацию натрия в сыворотке крови. Важно подчеркнуть, что неэффективные осмоли при гипонатриемии не препятствуют отеку мозга. Поэтому при уремии симптомы гипонатриемии могут наблюдаться даже при нормальной или повышенной осмоляльности плазмы.
Значение определения осмоляльности плазмы для диагностики гипонатриемии остается спорным. Методы, применяемые в большинстве клинических лабораторий, исключают возможность регистрации псевдогипонатриемии. Гиперлипопротеидемию обычно легко определить. Повышенная концентрация белка в сыворотке крови у детей практически не встречается и характерна, главным образом, для заболеваний зрелого возраста (например, множественной миеломы ). Увеличение концентрации эффективных осмолей легко заподозрить на основании результатов определения уровня глюкозы в крови или факта внутривенного введения маннитола. Наконец, присутствие неэффективных осмолей ( мочевины или этанола ) опровергает обычное представление о том, что истинная гипонатриемия существует только при низкой осмоляльности плазмы.
Определив истинную гипонатриемию, необходимо клинически оценить объемный статус больного. Гипонатриемия может иметь место на фоне гипо-, гипер- или изоволемии. О снижении ОЦК свидетельствуют признаки обезвоживания . При гиперволемии можно обнаружить асцит , отек легких , выпот в плевре или артериальную гипертонию .
Гиповолемическая гипонатриемия может иметь как почечное, так и внепочечное происхождение. При внепочечных потерях нормально функционирующие почки задерживают натрий (обычная гомеостатическая реакция на гиповолемню). Поэтому концентрация натрия в моче снижается и в типичных случаях составляет менее 10 мэкв/л (у новорожденных почки хуже задерживают натрий). Напротив, когда причина потерь натрия в почках, его концентрация в моче превышает 20 мэкв/л. Поэтому по концентрации натрия в моче можно дифференцировать почечные и внепочечные причины гиповолемической гипонатриемии у детей. Сложнее это сделать при приеме диуретиков , поскольку они повышают уровень натрия в моче, но после их отмены экскреция натрия снижается. Однако трудности возникают лишь при тайном использовании диуретиков. При метаболическом алкалозе вместо концентрации натрия следует определять уровень хлорида в моче.
Та или иная внепочечная причина гиповолемической гипонатриемии обычно выясняется из анамнеза. Выяснить же причину, связанную с дисфункцией почек, труднее, но в этом может помочь определение уровня калия в крови. Так, высокая концентрация калия указывает на отсутствие или неэффективность альдостерона .
При гиперволемической гипонатриемии следует ориентироваться на концентрацию натрия в моче. За исключением случаев почечной недостаточности, она обычно ниже 10 мэкв/л. Ее повышение у ребенка с гиперволемической гипонатриемией свидетельствует о возможном наслоении острого канальцевого некроза .
Смотрите также:
