Острый канальцевый некроз
Острый канальцевый некроз обычно развивается внезапно и нередко приводит к олигурии . Удельный вес мочи обычно держится на постоянном уровне (изостенурия), как правило, имеется умеренная протеинурия. Острый канальцевый некроз следует заподозрить при появлении в моче множества грязно-коричневых зернистых цилиндров . Лейкоциты, эритроциты и канальцевый эпителий обычно содержатся в небольших количествах. На ранних стадиях мочевой осадок бывает нормальным. Эритроцитарные цилиндры обнаруживаются редко.
Патогенез. Острый канальцевый некроз бывает обусловлен разными причинами, и у одного и того же больного их может быть сразу несколько. Самая частая из них - токсическое повреждение канальцев аминогликозидами и противоопухолевыми препаратами ( табл. 31.3 ). Причиной повреждения канальцев также может быть их закупорка слущенными клетками, белковыми цилиндрами или кристаллами мочевой кислоты, ацикловира , метотрексата и сульфаниламидов . При сепсисе и шоке некроз канальцев бывает вызван, по-видимому, ишемией.
При гистологическом исследовании обычно обнаруживаются погибшие и спущенные клетки канальцевого эпителия, сохранная базальная мембрана и признаки регенерации эпителия (митозы). Иногда обнаруживаются белковые цилиндры и лейкоциты. Клубочки обычно не изменены. Поражение канальцев может быть неравномерным: некоторые нефроны остаются почти нормальными. Разрушение базальной мембраны канальцев (тубулорексис) и повреждение клубочков свидетельствуют о некрозе коркового вещества и неблагоприятном прогнозе. Лечение направлено на коррекцию водного баланса и другие поддерживающие меры до восстановления функции почек. В некоторых случаях требуется диализ.
Рентгеноконтрастные средства у онкологических больных применяются часто и занимают важное место среди причин ОПН. Предрасполагающие факторы: возраст старше 60 лет, сахарный диабет , гиповолемия , недавние рентгеноконтрастные исследования, высокая доза рентгеноконтрастного вещества, применение других нефротоксичных препаратов и гиперурикемия .
Профилактика острого канальцевого некроза нередко бывает трудной задачей, особенно при сепсисе , артериальной гипотонии , при лечении нефротоксичными препаратами и применении рентгеноконтрастных средств. Целесообразны следующие мероприятия:
- По возможности избегать нефротоксичных препаратов, а если это невозможно - следить за их уровнем в крови.
- Поддерживать оптимальный водный баланс, следить за ОЦК , АД и сердечным выбросом.
- При риске выпадения кристаллов в почечных канальцах поддерживать высокий диурез с помощью введения жидкости и, при необходимости, петлевых диуретиков ; больным с рабдомиолизом , гиперурикемией и получающим высокие дозы метотрексата назначать средства для подщелачивания мочи.
- Лучшая профилактика острого канальцевого некроза, вызванного введением рентгеноконтрастного средства, заключается в назначении достаточного количества жидкости и воздержании от повторных исследований за короткий период времени. Большинство больных хорошо переносят введение 1 л физиологического раствора за 2-6 ч до процедуры. Есть данные о пользе приема ацетилцистеина , 600 мг внутрь 2 раза в сутки, накануне рентгеноконтрастного исследования.
В небольших исследованиях показана эффективность избирательного стимулятора дофаминовых (D1) рецепторов фенолдопама при инфузии в дозе 1 мкг/кг/мин в течение часа перед введением рентгеноконтрастного средства. В экспериментах на животных хороший эффект дал маннитол в/в, однако в клинических испытаниях получены противоречивые результаты. Польза петлевых диуретиков в последних испытаниях не подтвердилась. Применение неионных рентгеноконтрастных средств себя тоже не оправдало. Однако получены обнадеживающие результаты применения неионных изоосмолярных димерных рентгеноконтрастных средств.
Смотрите также:
