Клиническая оценка нарушений кислотно-основного состояния
Преобразование уравнения Гендерсона-Гассельбальха позволяет выразить зависимость концентрации водородных ионов от Рсо2 и концентрации бикарбоната :
[Н+] = 24 х Рсо2/[НС03-].
Повышение Рсо2 или снижение концентрации и карбоната увеличивает концентрацию водородных ионов и тем самым снижает рН. Снижение Рсо2 или увеличение концентрации бикарбоната уменьшает концентрацию водородных ионов и рН увеличивается.
Терминология. Снижение рН сыворотки крови (< 7,35) называют ацидемией , а его увеличение (> 7.45) - алкалемией . Патологический процесс, приводящий к повышению концентрации водородных ионов, носит название ацидоза , а приводящий к снижению их концентрации - алкалоза . Если ацидемия всегда сопровождается ацидозом, то ацидоз возможен даже при нормальном или повышенном рН крови. Например, у больного с легким метаболическим ацидозом и одновременным тяжелым дыхательным алкалозом может иметь место алкалемия. Ацидемия и алкалемия отражают изменения рН крови, тогда как ацидоз и алкалоз указывают на наличие патологического процесса.
Первичное нарушение только дыхательных или только метаболических реакций называют простым нарушением кислотно-основного состояния . Простой метаболический ацидоз или алкалоз компенсируется вторичным изменением дыхания. Снижение рН при первичном метаболическом ацидозе приводит к усилению дыхания и снижению Рсо2. В результате рН повышается. Это называется адекватной дыхательной компенсацией первичного метаболического ацидоза . Несмотря на снижение концентрации СО2, адекватная дыхательная компенсация и дыхательный алкалоз - это разные понятия, хотя ее иногда ошибочно называют компенсаторным дыхательным алкалозом. Снижение Рсо2 может быть следствием как первичного дыхательного алкалоза так и адекватной дыхательной компенсации метаболического ацидоза. Адекватная дыхательная компенсация развивается и при первичном метаболическом алкалозе; в этом случае увеличение рН ограничивается повышением концентрации С02 в крови. Дыхательная компенсация метаболического алкалоза или ацидоза возникает быстро и завершается через 12-24 ч.
При первичных нарушениях дыхания развивается метаболическая компенсация, опосредованная изменением функции почек. На дыхательный ацидоз почки реагируют повышенной экскрецией водородных ионов, что усиливает образование бикарбоната и увеличивает его концентрацию в крови. Дыхательный алкалоз компенсируется усиленной экскрецией бикарбоната , приводящей к снижению его концентрации. В отличие от дыхательной, адекватная метаболическая компенсация развивается в течение 3-4 сут. Однако при первичных нарушениях дыхания возникают также небольшие и быстрые компенсаторные изменения концентрации бикарбоната в крови. Степень ожидаемой адекватной метаболической компенсации при острых и хронических дыхательных нарушениях различна.
О смешанном нарушении кислотно-основного состояния говорят в тех случаях, когда оно имеет сразу несколько причин. Например, у новорожденного с бронхолегочной дисплазией одновременно с дыхательным ацидозом может иметь место метаболический алкалоз , обусловленный применением фуросемида для лечения. Еще в более тяжелом положении находится ребенок с пневмонией и сепсисом , у которого резкая ацидемия обусловливается сочетанием метаболического (из-за усиленного образования молочной кислоты) и дыхательного ацидоза.
Существуют формулы, позволяющие рассчитать адекватную метаболическую или дыхательную компенсацию при шести простых нарушениях кислотно-основного состояния ( табл. 110.3 ). Адекватная компенсация, ожидаемая при простых нарушениях, не оптимальна. В отсутствие соответствующей компенсации имеет место смешанное нарушение кислотно- основного состояния.
Например, при первичном метаболическом ацидозе с концентрацией бикарбоната в крови 10 мэкв/л ожидаемая дыхательная компенсация должна обеспечить снижение уровня СО2 в крови до
23 плюс-минус 2 мм рт.ст. (1,5 х 10 + 8 плюс-минус 2 = 23 плюс- минус 2; табл. 110.3 ). Если же концентрация СО2 у такого больного превышает 25 мм рт. ст., то у него одновременно имеется дыхательный ацидоз , так как уровень СО2 оказывается выше ожидаемого. У пациента может быть дыхательный ацидоз, несмотря на концентрацию СО2 ниже нормального значения 35-45 мм рт. ст. Уровень СО2 меньше 21 мм рт.ст. свидетельствует об одновременном присутствии дыхательного алкалоза , так как концентрация СО2 ниже ожидаемой.
