Ингаляционные анестетики: общие сведения
Общую анестезию можно индуцировать и поддерживать ингаляционным или внутривенным путем. Ингаляционные анестетики включают галотан , энфлуран , изофлуран , севофлуран и десфлуран . Галотан - это прототипичный педиатрический ингаляционный анестетик; его использование уменьшилось после появления изофлурана и севофлурана. Энфлуран редко применяют у детей.
Минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) ингаляционного анестетика называется его альвеолярная концентрация, обеспечивающая достаточную глубину наркоза для проведения хирургической операции у 50% пациентов. В случае сильных ингаляционных агентов альвеолярная концентрация анестетика отражает его концентрацию в артериальной крови, перфузирующей мозг. Таким образом, величина МАК определяет его анестезирующую активность и аналогична ЭД50 (1/2 эффективной дозы) препарата. МАК зависит от возраста, у недоношенных грудных детей она ниже, чем у доношенных, и снижается в период от младенческого до подросткового возраста. В подростковом возрасте МАК снова повышается, а после снижается. Ингаляционные анестетики плохо растворимы в крови, но быстро достигают равновесия между альвеолярным газом и кровью. Чем ниже растворимость анестетика в крови (низкий коэффициент распределения газа в крови), тем быстрее индукция анестезии и выход из нее.
Севофлуран (0,69) и десфлуран (0,42) имеют более низкий коэффициент распределения газа в крови (в состоянии равновесия отношение концентрации анестетика в крови сравнимо с его концентрацией в альвеолярном газе), чем галотан (2,4).
Респираторные эффекты. К преимуществам ингаляционных анестетиков относятся быстрая индукция анестезии, быстрый выход из нее, удобный респираторный путь доставки и выведения анестетиков и их способность вызывать глубокую аналгезию и амнезию . Однако все ингаляционные анестетики раздражают дыхательные пути и в низких дозах могут вызвать ларингоспазм , а также в зависимости от дозы угнетают вентиляцию. Одна МАК анестетика подавляет минутную вентиляцию примерно на 25%, что приводит к уменьшению дыхательного объема и снижению частоты дыхания, а следовательно, к увеличению выдыхаемого СО2 и Расо2 . Одна МАК анестетика снижает также объем выдоха легких примерно на 30% ниже ФОЕ . При небольшом легочном объеме снижается эластичность легких, увеличивается общее легочное сопротивление, повышаются работа легких и внутрилегочное артериовенозное шунтирование и усиливается рестриктивный легочный процесс. Ингаляционные анестетики также сдвигают вправо кривую СО2, тем самым частично снижая увеличение частоты вентиляции в минуту при повышении Расо2 .
Ингаляционные анестетики могут индуцировать апноэ и гипоксию у недоношенных грудных детей и новорожденных, поэтому их не так часто применяют в этом случае. При общей анестезин всегда необходима эндотрахеальная интубация и контролируемая ИВЛ. Старшие дети во время коротких операций, если возможно, дышат спонтанно через маску или через введенную в гортань трубку без управляемой вентиляции. При снижении объем выдоха легких и усиленной работе дыхательных мышц всегда необходимо повышение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе.
Действие на сердечно-сосудистую систему. Ингаляционные анестетики снижают минутный объем сердца и вызывают расширение периферических сосудов, поэтому часто приводят к гипотензии, особенно у пациентов с гиповолемией . Гипотензивное действие более выражено у новорожденных, чем у старших детей и взрослых. Ингаляционные анестетики также частично подавляют реакцию барорецепторов и ЧСС . Одна МАК галотана снижает минутный объем сердца приблизительно на 25%. Фракция выброса снижается также примерно на 25%. При одной МАК галотана ЧСС часто увеличивается; однако повышение концентрации анестетика может вызвать брадикардию, и выраженная брадикардия во время анестезии указывает на передозировку анестетика. Галотан и родственные ингаляционные агенты увеличивают чувствительность сердца к катехоламинам , что может привести к аритмии. Кроме того, ингаляционные анестетики снижают вазомоторный ответ легких на гипоксию в легочной циркуляции, что вносит свой вклад в развитие гипоксемии во время анестезии.
Ингаляционные анестетики снижают снабжение кислородом. В периоперационном периоде катаболизм усиливается и потребность в кислород возрастает. Поэтому возможно резкое несоответствие между потребностью в кислороде и его обеспечением. Отражением этого дисбаланса может быть метаболический ацидоз . В связи с подавляющим действием на сердечно- сосудистую систему применение ингаляционных анестетиков у недошенных и новорожденных грудных детей ограничено, но они широко используются для индукции и поддержания наркоза у более старших детей.
Все ингаляционные анестетики вызывают расширение сосудов мозга, но галотан более активно, чем севофлуран или изофлуран. Поэтому у детей с повышенным ВЧД , нарушенной перфузией головного мозга или травмой головы , а также у новорожденных с риском внутрижелудочкового кровоизлияния галотан и другие ингаляционные агенты следует применять с крайней осторожностью. Хотя ингаляционные анестетики уменьшают потребление кислорода мозгом, они могут непропорционально снизить кровообращение и тем самым ухудшить снабжение мозга кислородом.
Смотрите также:
