Травма головы
Травматическое повреждение мозга (ТПМ) является первичным повреждением, вызванным прямым механическим разрушением мозговой ткани и последующими вторичными нарушениями, развивающимися в результате различных мозговых и системных процессов в период после травмы. ТПМ у детей отличается от ТПМ у взрослых из-за уникальной патофизиологии детей, связанной с эпидемиологическим характером детских травм. Причины ТПМ у детей можно подразделить на травмы, связанные с грубым обращением с детьми, контактные травмы и инерционные травмы.
Считается, что неслучайные травмы или жестокое обращение с детьми приводят к первичному повреждению мозга в результате приложения к ребенку то ускоряющейся, то замедляющейся силы во время встряски его (отсюда понятие " растрясенный ребенок "). Постоянные травмы, может быть, больше связаны с гипоксическим нарушением, вторичным к повреждению ствола мозга или спинного мозга, или же являются прямым результатом воздействия травмирующей силы. Жертвы жестокого обращения с детьми могут не иметь внешних повреждений (например, царапин или переломов). Вместо этого у них могут быть такие признаки, как изменение психического состояния ( сонливость , раздражительность ), недоедание , апноэ или припадки . Если врач подозревает неслучайную травму, он должен сделать КТ головы, чтобы оценить острые или подкожные повреждения, например субдуральные гематомы или эпидуральные гематомы или кровоизлияние, точечные внутримозговые кровоизлияния , перелом костей черепа , отек мозга , атрофию мозга и/или гидроцефалию .
Контактные травмы происходят при ударе предметом по голове. Сила удара может привести к перелому черепа (вдавленному или линейному), ушибу мозга (с прямой или противоположной стороны) или внутричерепному кровоизлиянию ( эпидуральная гематома , субдуральная гематома , подпаутинное кровоизлияние или глубокие внутримозговые гематомы ). При тяжелой контактной травме могут одновременно быть все перечисленные выше повреждения. Наихудший прогноз имеет место в случаях тяжелого интрапаренхимного кровоизлияния или внутрижелудочкового кровоизлияния . Кроме того, может развиться диффузный отек мозга , который не всегда выявляется при осмотре и не всегда связан с тяжестью травмы.
Инерционная травма обычно происходит при быстром воздействии ускоряющихся и замедляющихся сил. В основе механизма такой травмы лежит смещение внутричерепных структур внутри черепного свода . В результате этого могут произойти тяжелые микроскопические повреждения аксонов , которые приводят к диффузному повреждению аксонов (ДПА) . Инерционная травма может происходить изолированно или вместе с контактной травмой. Клиническая значимость ДПА зависит от их объема и локализации внутри мозга. ДПА ствола мозга может иметь более тяжелые последствия, чем ДПА в других областях мозга.
Вторичные мозговые нарушения, обусловленные травмой, могут развиться немедленно после нее или в течение последующих нескольких дней. Они связаны с системной гипотензией , гипоксией , внутричерепным кровоизлиянием или с увеличением метаболических потребностей . Отек мозга относится к тяжелым вторичным нарушениям и может привести к дальнейшему нейрональному повреждению , смещению мозговых структур и смерти. В результате ТПМ могут произойти события, ведущие к гибели нейронов вследствие высвобождения различных медиаторов, таких как возбуждающие аминокислоты . Это происходит после генерализованной деполяризации нейронов вследствие первичной мозговой травмы. Когда это случается, развиваются цереброваскулярная дисфункция (потеря ауторегуляции), церебральная грыжа , изменения гематоэнцефалического барьера , высвобождение свободных радикалов , повреждение митохондрий , апоптоз и неврологическая смерть.
Детям с травматическим повреждением головы может потребоваться длительное время для выздоровления, но часто в течение реабилитационного периода многие функции восстанавливаются.
Каждого ребенка со значительной травмой головы оценивают по ШГКГ или по педиатрической ШГКГ ( табл. 122.3 ). По этой шкале оценивают открывание глаз, двигательные и вербальные реакции. В педиатрической ШГКГ балльная оценка вербальных реакций модифицирована с учетом возраста ребенка. Кроме того, ШГКГ дает оценку неврологическим нарушениям, серийные проверки позволяют установить ухудшение или улучшение неврологического статуса с течением времени. Пациенты с низким общим баллом через 6-24 ч после травмы имеют худший прогноз.
Стандартным методом определения типа травмы является сканирование головы методом КТ без усиления изображения с помощью контраста. При тяжелой травме сканирование часто выявляет диффузное повреждение мозга и отек мозга . Фокальные удаляемые геморрагические повреждения мозга (например, эпидуральная гематома ) требуют немедленного нейрохирургического вмешательства.
Мониторинг ВЧД является рутинным методом ведения детей с тяжелой мозговой травмой (например, балл по ШГКГ ниже 8 или аномальная томограмма). Хотя значение этого мониторинга для улучшения прогноза неясно, нейрохирурги считают его необходимым. Преимущество внутрижелудочкового катетера перед интрапаренхимным заключается в возможности отсасывания СМЖ при остром повышении ВЧД.
Ребенок с тяжелой травмой головы подлежит интенсивной терапии в ОНП , так как на ранней стадии трудно точно предсказать динамику неврологических изменений. При аналогичных травмах у детей по сравнению с взрослыми исход благоприятнее, что частично можно объяснить эластической природой их развивающегося мозга. Но диффузный отек мозга после травмы головы имеет плохой прогноз.
До 63% легких травм головы у занимающихся спортом старшеклассников приходится на американский футбол. При расчете на 100 спортсменов в сезон 10 наиболее популярных среди старшеклассников видов спорта по частоте легких травм головного мозга распределяются следующим образом: американский футбол - 3,7; борьба - 1,6; футбол и баскетбол (среди мальчиков и девочек) - около 1; софтбол и хоккей на траве - 0,5; бейсбол - 0,2; и волейбол - 0,1. Легкие травмы головы чаще всего приводят к сотрясению мозга - нарушению восприятия , причем далеко не всегда с потерей сознания. Характерный для этого симптомокомплекс включает помутнение зрения , потерю равновесия , амнезию и другие когнитивные расстройства , а также головную боль . Повторные сотрясения могут стать причиной нарушения памяти и нарушения внимания , эмоциональной лабильности и хронической усталости . Поэтому после сотрясения не рекомендуется заниматься контактными видами спорта; продолжительность запрета зависит от частоты и тяжести сотрясения. Возвращение в спорт после сотрясения мозга определяется правилами, перечисленными ниже.
Правила и рекомендации при сотрясении мозга. Острую травму головы обычно подразделяют на две группы:
- диффузное повреждение головного мозга - сотрясение и контузия , локальное повреждение головного мозга - все переломы черепа и внутричерепные процессы . Сотрясение мозга не обязательно сопровождается потерей сознания. Существует несколько классификаций сотрясений; одна из часто используемых классификация медицинского общества Колорадо:
- I-ая степень тяжести - потеря сознания,
- II-ая степень тяжести - потеря сознания и амнезия
- III-я степень тяжести - потеря сознания, амнезия и потеря сознания.
Условия возвращения в спорт. Главное условие - предотвращение повторного синдрома столкновения .
Этот синдром характеризуется нарушением ауторегуляции церебрального кровотока , приводящим к быстрому нарастании ВЧД при повторной травме головы на фоне неполного восстановления после первой. Возвращение к занятиям контактными видами спорта зависит от степени тяжести первого повреждения.
Эпидуральная гематома - быстро нарастающее кровоизлияние между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. В 85% случаев эпидуральная гематома связана с переломом черепа, а самая тяжелая - с разрывом средней мозговой артерии. После кратковременной потери сознания больной обычно приходит в себя, но часто испытывает сильную головную боль . В отсутствие лечения состояние быстро ухудшается, и через 15-30 мин может наступить смерть. При своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.
Субдуральная гематома возникает при разрыве артерии или вены между твердой мозговой оболочкой и паренхимой мозга. Это наиболее частое локальное последствие спортивной травмы головы и наиболее частая причина смертельного исхода этих травм, поскольку субдуральной гематоме сопутствуют контузия и отек мозга . Больной обычно сразу же теряет сознание , но вскоре приходит в себя.
При контузии (ушибе) головного мозга локальные симптомы возникают либо на стороне ушиба, либо на противоположной стороне. Часто это происходит при переломе костей черепа.
Тяжелая травма головы обычно приводит к развитию внутримозговой гематомы с потерей сознания и последующей резкой головной болью. Для субарахноидального кровоизлияния характерны потеря сознания , сильная головная боль и быстрое ухудшение психического статуса . Обычно это связано с разрывом врожденной артериовенозной аневризмы .
Смотрите также:
