Период поддержания наркоза
Период поддержания анестезии включает время между введением в наркоз и выходом из него. Ребенок должен спать, не чувствовать боли, не должно быть ни моторных, ни гемодинамических реакций на болевые стимулы, должен поддерживаться гомеостаз. Ребенок находится в коматозном состоянии, защитные рефлексы дыхательных путей отсутствуют, дыхание не угнетено, он получает препараты, подавляющие гемодинамические неадаптивные реакции. Ребенок подвергается хирургической травме, возможны потеря крови и связанные с этим значительные потери жидкости (из интерстициального пространства), снижение внутрисосудистого объема и гипотермия .
Наркоз обычно поддерживают закисью азота , ингаляционным анестетиком , таким как изофлуран , и наркотиками с целью обеспечить обезболивание во время операции, усилить и углубить анестезию и для послеоперационной аналгезии . Бензодиазепин вводят во время премедикации или во время операции для обеспечения сна и амнезии . Недеполяризующие миорелаксанты ( векурония бромид или рокурония бромид ) обеспечивают фармакологическое поддержание анестезии. Их вводят непрерывно ингаляционным путем или же внутривенно непрерывно или струйно.
Во время поддержания наркоза ребенок может дышать либо самостоятельно, либо через наркозную маску или ЭЭТ , либо находится на ИВЛ . Все агенты, индуцирующие общий наркоз, снижают объем выдоха легких до уровня, как правило, ниже ФОЕ , при этом повышается конечная емкость легких и увеличивается внутрилегочное шунтирование. Без дополнительной оксигенации возможно развитие гипоксии . К этим эффектам добавляется действие респираторных депрессантов и подавление реакции на CO2 . В связи с этим считается, что если действие анестетиков продолжается более 1 ч, то необходима эндотрахеальная интубация и вентиляция под положительным давлением. Самостоятельное дыхание возможно при длительных процедурах; однако, если операция проводится в области, прилегающей к дыхательным путям, то у маленьких детей их следует защитить с помощью эндотрахеальной интубации.
В свое время для облегчения эндотрахеальной интубации мышечную релаксацию осуществляли с помощью сукцинилхолина . Однако сукцинилхолин вызывает много нежелательных эффектов, его применение связано с послеоперационной болью ( мышечная боль ), гиперкалиемией , повышением внутричерепного давления , повышением внутриглазного давления и повышением внутрижелудочного давления , злокачественной гипертермией , миоглобинурией и повреждением почек . Сукцинилхолин иногда используют для быстрого устранения ларингоспазма . Интубация дыхательного пути облегчается недеполяризующими мышечными релаксантами короткого действия; для операций, продолжающихся более 40 мин, подходят векурония бромид и алкурония бромид . После интубации следует решить, нужно ли поддерживать расслабление мышц для облегчения операции или же позволить пациенту дышать самостоятельно. На практике часто недеполяризующий мышечный релаксант используют в течение продолжительного времени, однако возможно его участие в послеоперационных респираторных осложнениях.
Крайне необходима во время анестезии терморегуляция. Неподвижность и угнетение дрожания затрудняют термогенез , при том что работают все механизмы потери тепла: конвекция, излучение, испарение и проводимость. Вдыхаемый воздух должен быть влажным и теплым. Часто используют дополнительные согревающие устройства, такие как обогреватель модели BAIR hugger. Препараты, вызывающие общий наркоз, увеличивают межпороговый интервал (минимальное изменение температуры тела, приводящее к симпатическому ответу, обычно составляет 0,3*С). Хотя температурная чувствительность может оставаться нормальной, вегетативная реакция на гипотермию не запускается. Анестетики вызывают вазопарез и этим еще более ухудшают термогенез и увеличивают потерю тепла. У новорожденных ингаляционные анестетики тормозят недрожательный термогенез в бурой жировой ткани, подвергая их еще большему риску гипотермии.
Смотрите также:
