Поддержание водного баланса во время хирургической операции и наркоза
Поддержание водного баланса во время операции и наркоза отличается от его поддержания в нормальном состоянии покоя. У пациентов, находящихся в бессознательном и неподвижном состоянии, утрачиваются механизмы венозного насоса и происходит венозный застой на периферии. Анестетики вызывают расширение сосудов, у пациента развивается относительная гиповолемия . После индукции наркоза для поддержания адекватных перфузии, оксигенации тканей, диуреза и АД часто требуется увеличить внутрисосудистый объем с помощью инфузии изотонического солевого раствора (физиологический или раствор Рингера с лактатом). Во время хирургической операции может усилиться ответ вегетативной нервной систмы как часть реакции на хирургический стресс, что приводит к сужению сосудов и сокращению внутрисосудистого объема, диурезу, а также к уменьшению внутрисосудистого объема за счет потери крови и потери жидкости из интерстициального пространства вследствие воспалительного ответа на стресс. Нарушение распределения кровотока в почках и секреции АДГ еще больше осложняет регуляцию внутрисосудистого объема.
В связи с тем что операция проводится натощак, возможна гипогликемия , грудным и маленьким детям рекомендуется вводить изотонические растворы, содержащие 5% глюкозу. Но поскольку во время искусственного кровообращения, нейрохирургических операций и других ситуаций, при которых возможно повреждение ЦНС, могут развиться гипергликемия или неврологические нарушения, а гипогликемия у детей после неонатального периода развивается редко, то рутинное применение содержащих глюкозу растворов сомнительно. У новорожденных мониторинг содержания глюкозы во время и после анестезии обязателен. Более старшим, нормально питающимся детям достаточно вводить изотонические солевые растворы. Если дети находятся на парентеральном питании и им постоянно вводят раствор с высоким (более 10%) содержанием глюкозы, то после прекращения введения этих растворов гипогликемия не разовьется. L
Поддержание водного баланса во время операции включает:
1) постоянную инфузию жидкости и замещение дефицита жидкости, пока ребенок ничего не получает внутрь;
2) замещение потери жидкости из интерстициального пространства и
3) замещение единовременных потерь жидкости (кровотечение).
Грудным детям вводят содержащие глюкозу изотонические жидкости, типа D5W (5% раствор глюкозы) с 0,25-NS, или изотонические кристаллоидные растворы. Руководство для определения дефицита жидкости и ее потребности для поддержания водного баланса приведено в табл. 130.3 . Замещение дефицита жидкости следует проводить в течение первых 2 или 3 ч операции. Дефицит жидкости у детей обычно рассчитывая как произведение количества часов, в течение которых ребенок ничего не получал внутрь, на скорость введения жидкости. 50% необходимого количества жидкости вводят в течение первого часа и по 25% этого количества вводят в последующие 2 ч. Если на ранней стадии анестезии развивается гипотензия или тахикардия, замещение дефицита жидкости надо ускорить. Дефицит жидкости восполняется изотоническими кристаллоидными растворами.
Потерю интерстициальной жидкости замещают изотоническими солевыми растворами. При продолжительной операции, например, на брюшной или грудной полости, когда возможна большая потеря жидкости вследствие испарения, а также из интерстициального пространства, жидкость обычно вводят внутривенно со скоростью 8-10 мл/кг/ч. Во время коротких операций, таких как герниорафия , пилоромиотомия и др., жидкость вводят со скоростью 3-5 мл/ч для замещения ее потерь из интерстициального пространства. Даже при операции на конечностях, когда потеря интерстициальной жидкости минимальна, для ее замещения рекомендуется вводить дополнительные 1-2 мл/кг/ч.
Кристаллоиды вводят в случае потери крови из расчета 3 мл кристаллоида на 1 мл потерянной крови. Это количество можно уменьшить, если кровь замещают эритроцитной массой или цельной кровью из расчета 1 мл на 1 мл. Использование альбумина или другого подходящего коллоида, например свежезамороженной плазмы в неонатальной хирургии, также снижает количество кристаллоида для замещения потери крови. При необходимости трансфузии больших объемов во время поддержания наркоза кровь или кристаллоидные растворы следует подогревать во избежание гипотермии.
От адекватной инфузионной терапии во время операции зависят гемодинамический статус, функция почек, перфузия головного мозга, терморегуляция и сердечно-сосудистая функция. При обширных операциях, вызывающих системную воспалительную реакцию , обычно утрачивается целость капиллярной системы и теряется интерстициальная жидкость. Тканевый отек после операции является результатом хирургического стресса и возникает независимо от замещения внутрисосудистого объема. Неспособность заместить потерю интерстициальной жидкости и восстановить внутрисосудистый объем приводит к гипотензии , шоку , ацидемии , почечной недостаточности , еще более усиливает системную воспалительную реакцию и усугубляет физиологические нарушения.
Смотрите также:
