Предупреждение инфекции и хирургическое лечение ожоговых ран
Существует разное мнение относительно профилактического применения пенициллина при госпитализации всех больных с ожогом службой скорой помощи, так же как периодической катетеризации центральной вены для предотвращения инфекции. В некоторых отделениях всем поступившим больным с ожогом проводят 5-дневный курс пенициллина внутрь или внутривенно в стандартной дозе в 4 приема. Альтернативно пациентам с аллергией на пенициллин можно давать эритромицин . В других отделениях прекратили профилактическое лечение пенициллином, при этом уровень инфекционных осложнений не увеличился. Аналогично имеются противоречивые данные о том, снижает или увеличивает связанную с катетером частоту сепсиса удаление катетера каждые 48-72 ч. Рекомендовано устанавливать катетер в центральную вену и удалять его каждые 7 дней, даже если нет местного воспаления и подозрения на связанный с катетером сепсис.
Летальность при ожогах обусловлена не токсическим эффектом термически поврежденной кожи, а метаболическими и бактериальными последствиями большой открытой раны, снижением иммунитета больного и плохим питанием. Именно из-за этих нарушений бактериальная инфекция ожоговой раны приводит к угрожающему жизни состоянию. Обработка раны и предупреждение ее заражения способствуют ее более быстрому излечению и улучшают эстетический и функциональный исход. Для предупреждения инфекции используют местную обработку ожоговой раны 0,5% раствором нитрата серебра, мазью сульфадиазина серебра, сульфамилоновой мазью или комбинацией порошка полиспорина и коллагеназной мази ( табл. 127.2 ). Три последних агента способны проникать в ткань. Независимо от выбора антибактериального вещества необходимо, чтобы при ожоге III степени (см. Классификация ожогов ) вся обожженная ткань была полностью иссечена до колонизации бактерий и как можно раньше следует провести пересадку кожи, чтобы воспрепятствовать сепсису глубокой раны. Детей с ожогом более 30% ОПТ следует поместить в изолятор, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение и обеспечить контроль температуры и влажности окружающей среды, что необходимо для сведения к минимуму гиперметаболизма.
Глубокий ожог II степени (см. Классификация ожогов ) быстрее заживает, если иссечение и пересадку провести как можно раньше. Для улучшения исхода детям при большой площади ожога III степени и глубокого ожога II степени надо последовательно проводить иссечение некротизированной ткани и пересадку кожи. Быстрое иссечение и немедленное закрытие раны достигается с помощью аутотрансплантата , который для большей эффективности измельчают. Аллотрансплантаты , ксенотрансплантаты , искусственную кожу Integra или другой синтетический материал (например, двухслойную мембрану, состоящую из пористой решетки, перекрестно связанной хондроитин-6-сульфатом, которая индуцирует васкуляризацию и сама биологически разрушается) также можно использовать для закрытия обширных ран, чтобы ограничить потери жидкости, электролитов и белков и уменьшить боль. Культура эпидермальных клеток (собственных кератиноцитов ) является дорогой альтернативой и ее применение не всегда успешно. Опытные врачи могут провести поэтапное или полное иссечение во время инфузионной терапии. Ключ к успеху:
1) точное до и во время операции определение глубины ожога;
2) выбор области иссечения и времени его проведения;
3) контроль потери крови во время операции;
4) специальное оборудование;
5) выбор и применение антибиотиков во время и после операции;
6) выбор материала для закрытия раны.
Вышеописанный процесс может привести к быстрому закрытию раны без помощи гормона роста.
Смотрите также:
