Принципы лечения неврологической дисфункции: общие сведения
Нормализация циркуляции и дыхания. Основой неврологической стабилизации являются реанимационный алгоритм ABC (обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и циркуляции) и обеспечение адекватных оксигенации и перфузии. Решение об интубации и ИВЛ принимается, если необходим контроль дыхательных путей: сохранились ли защитные рефлексы дыхательных путей (кашель, позыв к рвоте), способные предохранить ребенка от аспирайии? Иногда во время ступора дыхательные пути остаются интактными, но может отсутствовать рвотный рефлекс или быть ослаблены мышцы верхних дыхательных путей. В случае синдрома Гийена-Барре не следует ждать, пока дыхание станет поверхностным; рвотный рефлекс может отсутствовать. Если пациент способен самостоятельно защитить дыхательные пути, вспомогательное дыхание нужно поддерживать, чтобы обеспечить адекватный газовый обмен и избежать гиперкапнии и гипоксемии . Кроме того, интубация может понадобиться для мягкой гипервентиляции, чтобы вызвать умеренную гипокапнию и таким образом резко снизить ВЧД. Выбор способа вспомогательного дыхания зависит от наличия соответствующих оборудования, медикаментов и персонала, поскольку интубацию нужно провести как можно быстрее и без повреждений. Медикаменты и методы, используемые при интубации , не должны еще больше повышать ВЧД. Используется быстрая последовательность интубации в соответствующем положении больного. После обеспечения защиты дыхательных путей и стабилизации оксигенации и вентиляции врач концентрирует внимание на системе кровообращения.
Целью нормализации циркуляции является оптимальная перфузия всех тканей. Если после соответствующей инфузионной терапии перфузия остается слабой, следует ввести инотропные агенты , чтобы увеличить минутный объем сердца. Нужно точно определить, продолжаются ли потери жидкости и крови, и если это так, продлить инфузионную терапию . После стабилизации сердечного объема крови полезно несколько ограничить введение жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью и, соответственно, гиперволемии. Но не следует ограничивать жидкость до уровня олигурии, ее ограничение приносит небольшую пользу. Нужно контролировать мочеотделение и уровень натрия в крови; вопрос об ограничении жидкости встает при гипонатриемии из-за синдрома недостаточной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) .
Введение жидкости больным с СНСАДГ или несахарным диабетом. Недостаточная секреция АДГ часто сопутствует повреждению ЦНС или инфекциям, а также заболеваниям мозга и легких. Диагноз СНСАДГ обычно предполагается на основании усиленного диуреза (более высокого, чем ожидается) и низкой осмоляльности сыворотки крови у пациентов с гипонатриемией . Осмоляльность мочи часто бывает выше осмоляльности крови. Недостаточную секрецию АДГ можно компенсировать ограничением жидкости; обычно СНСАДГ проходит самостоятельно без лечения, но может сохраняться во время ИВЛ. Больные с СНСАДГ, как правило, имеют нормальное АД, у них отсутствуют отеки в отличие от больных с сердечной или печеночной недостаточностью (разбавленная гипонатриемия) или недостаточностью почек или надпочечников (потеря солей).
Несахарный диабет предрекает очень плохой исход у детей с сильным повреждением мозга. Повреждение гипофиза или повреждение гипоталамуса может привести к нерегулируемому выделению мочи, дегидратации и быстрому увеличению концентрации натрия в сыворотке крови, которая может повыситься до 30 ммоль/л за несколько часов. Несахарный диабет можно лечить интенсивным внутривенным введением жидкости, но лучше его контролировать с помощью вазопрессина или десмопрессина .
Снижение ВЧД. Цель терапии состоит в поддержании ВЧД выше 40 мм рт.ст. у грудных и начинающих ходить детей, выше 50 мм рт.ст. у маленьких детей и выше 60-70 мм рт.ст. у подростков.
Интубация, вентиляция и положение. Начальные и самые срочные меры для снижения ВЧД заключаются в эндотрахеальной интубации и мониторинге газов крови для обеспечения оксигенации и вентиляции, необходимых для поддержания Расо2 на уровне 30-35 мм рт.ст. Полезна умеренная гипервентиляция, так как она снижает мозговое кровообращение путем сужения кровеносных сосудов головного мозга. Сильная гипервентиляция (Расо2 меньше 25 мм рт. ст.) может привести к ишемии мозга . Голова больного занимает соответствующее положение по средней линии, приподнимается примерно на 30*, чтобы обеспечить оптимальный венозный дренаж. Подвижность пациента должна быть минимальной, для чего ему вводят сильнодействующие седативные средства и, если нужно, мышечные релаксанты (например, попеременная или непрерывная инфузия бензодиазепина , наркотиков или векурониума ).
Дренирование желудочков, диуретики, кортикостероиды и другие терапевтические меры. При лечении повышенного ВЧД полезно уменьшить объем СМЖ. Периодическое удаление жидкости путем вентрикулостомии снизит ВЧД и улучшит перфузию головного мозга. Далее снижают ОЦК с помощью диуретиков. Как правило, вводят маннитол или фуросемид . Маннитол обычно используется при необходимости быстро снизить ВЧД. Это осмотический диуретик, который стимулируй перемещение жидкости из внутриклеточного пространства в сосудистое русло. Эффективны дозы в пределах 0,25-0,5 г/кг. Маннитол менее полезен при тяжелом нарушении гематоэнцефалическою барьера , поскольку он может проникать в ЦНС и способствовать перемещению жидкости в мозг. Слишком сильное повышение осмолярности крови при введении маннитола может привести к почечной недостаточности и гемолизу. Фуросемид - более безопасное, но менее эффективное альтернативное средство. Обычно рекомендуется комбинация обоих препаратов. Благотворное действие может оказать инфузия гипертонических солевых растворов. Внутривенное введение кортикостероидов не рекомендуется при диффузном повреждении мозга, но они вызывают положительный эффект при локализованном отеке (вокруг абсцесса или опухоли). Для снижения метаболической потребности мозга и ВЧД с разным успехом использовали барбитуровую кому в сочетании с ЭЭГ- мониторингом. К сожалению, барбитуровая кома может вызвать снижение сердечного выброса и привести к гипотензии.
Смотрите также:
