Утопление и спасенные из воды дети: прогноз
В целом около 80% тонувших детей выживают, 92% выживших полностью выздоравливают. Из детей, требующих лечения в ОДИТ , 50% выживают без неврологических последствий, 13-35% умирают и 7-27% выживают, но с тяжелыми мозговыми нарушениями. Исход "почти утопления" на редкость бимодальный: большинство жертв имеют либо хороший исход (полное выздоровление или небольшие неврологические нарушения), либо плохой исход (растительное существование или смерть), и только очень редко бывают промежуточные неврологические состояния.
Аккуратный неврологический прогноз очень важен для ребенка, семьи, врачей и общества. Пострадавшим, у которых, скорее всего, будет хороший неврологический исход, должно быгь оказано наиболее интенсивное лечение, чтобы предотвратить сопутствующие нарушения. И наоборот, детей с разрушительным повреждением ЦНС можно избавить от тщетных усилий медицины, которые все равно не улучшат их состояния. Раннее и точное прогнозирование важно для принятия решений, советов семье, уменьшения ненужных усилий, обсуждения с семьей вопроса о прекращении реанимации и снижения затрат дорогих ресурсов на ребенка, который безнадежен.
Для предсказания исхода "почти утопления" используют балльные и классификационные системы с учетом индивидуальных факторов. Хотя имеется хорошая корреляция между прогнозированием с использованием многих таких систем и реальным исходом, тем не менее ни одна из них не позволяет абсолютно точно дифференцировать плохой и хороший исход. По данным многих исследований с исходом коррелируют ряд факторов, включая, во-первых, анамнестические данные, такие как длительность пребывания под водой, меры, предпринятые на месте происшествия, температура тела; во-вторых медицинские данные, такие как необходимость СЛР в ОНП , апноэ и отсутствие пульса, длительность реанимации, оценка по ШГКГ и динамика клинического состояния, реактивность зрачков и рефлексы головного мозга; и в-третьих, лабораторные данные, такие как величина рН и уровень глюкозы в крови.
Догоспитальные прогностические факторы у тонувших в неледяной воде были всесторонне оценены в Королевском округе в Вашингтоне (1974-1989 гг.). Полное выздоровление или с небольшими неврологическими нарушениями наблюдалось у 91% детей после пребывания под водой меньше 5 мин и у 87% детей, реанимация которых продолжалась меньше 10 мин. Дети, у которых на месте происшествия были нормальный синусовый ритм, сохранялась реакция зрачков на свет или неврологическая реактивность, практически всегда имели хороший исход (более 99%). В случаях, требующих усиленной СЛР, смерть или выживание с тяжелыми неврологическими нарушениями наблюдались у 93% пациентов, пребывавших под водой больше 10 мии, и у 100% пострадавших, реанимация которых длилась больше 25 мин. В данном исследовании все жертвы, находившиеся под водой больше 25 мии, умирали. Однако имеется несколько сообщений о единичных случаях полного выздоровления после более длительного погружения в неледяную воду или после более продолжительной реанимации. Это лишний раз подчеркивает трудность прогнозирования на основании догоспитальных данных и данных пребывания в ОНП.
По данным других исследований, выживает только 1/3 детей, которым после погружения в неледяную воду требуется усиленная СЛР на месте происшествия, но при этом 2/3 выживших считаются здоровыми. В другом исследовании, включавшем 89 пациентов, прошедших реанимацию в ОНП, выжил 41 (46%) ребенок, из которых8 полностью выздоровели, а 33 остались приговоренными к постоянному растительному существованию. По разным сообщениям, среди жертв, которым необходима СЛР в ОНП, функциональное выздоровление наступает только в 0-24% случаев (всреднем 17%). Продолжительная СЛР тонувших в неледяной воде практически всегда является прогностическим показателем летального исхода дли растительного существования. Поэтому, вероятно, следует прекращать реанимацию жертв погружения в неледяную воду, если они остаются нереактивными после 25-30 мин усиленной СЛР. Однако в каждом конкретном случае обстоятельства погружения могут оставаться неизвестными, особенно в первые 25 мин реанимации, поэтому решение о ее прекращении должно приниматься на индивидуальной основе, но при этом надо понимать, что продление реанимации обычно не приводит к выживанию с хорошим исходом.
Для предсказания выздоровления в определенной степени используется Шкала глубины комы Глазго . Дети, которые при поступлении в больницу имеют общий балл 6 или выше, как правило, выздоравливают, но при балле 5 или ниже очень высока вероятность неблагоприятного неврологического исхода. В то же время известны отдельные случаи полного выздоровления детей с баллом 3 или 4 по ШГКГ . Тенденция к повышению баллов по ШГКГ в течение первых часов пребывания в ОНП служит показателем улучшенного прогноза. Однако в целом эта шкала не в состоянии адекватно различить детей, которые полностью выздоровеют или будут иметь тяжелые неврологические нарушения.
В настоящее время наилучшими предсказателями будущего состояния ЦНС являются данные неврологического исследования и динамика их изменений в течение первых 24-72 ч. Дети, которые приходят в сознание в течение 72 ч даже после длительной реанимации, вряд ли будут иметь тяжелые неврологические последствия. В небольшой серии исследований жертв погружения в неледяную воду в состоянии комы у всех выживших в удовлетворительном состоянии в течение первых 24 ч появлялись спонтанные целенаправленные движения и мозг функционировал нормально. Хорошего исхода не было ни у одного ребенка, у которого через 24 чбыла нарушена мозговая деятельность и отсутствовали целенаправленные движения. В другой большой серии исследования детей, остававшихся после погружения в бессознательном состоянии болee 24 ч и проживших после этого по крайней 1 год, 73% детей вели растительный образ жизни, а остальные имели тяжелые неврологические расстройства. У этих детей продолжали развиваться осложнения, была высокая летальность: 45% умерло в течение последующего года.
Прогностическое значение восстановления неврологических функций в течение первых 72 ч госпитализации было изучено в ретроспективном исследовании 274 тонувших (1985-1994 гг.). У 100 пациентов первоначальный балл по ШГКГ был 3; эти дети при поступлении в ОНП находились в глубокой коме и только 14% из них полностью выздоровели. Из 185 выздоровевших детей у 95% целенаправленные реакции проявлялись в течение первых 48 ч. Из 168 пациентов, у которых первая целенаправленная реакция была зарегистрирована в течение 6 ч, выжили здоровыми все. Только у 5,6% детей с целенаправленными движениями, появившимися в течение первых 48 ч, был плохой исход - умерли или остались в растительном состоянии. Примечательно, что у одного ребенка с хорошим исходом и у одного с промежуточным целенаправленные движения появились только через 1 и 3 мес. соответственно.
Из-за неточного прогнозирования на основании догоспитальных и госпитальных показателей нужно первоначально проводить усиленную реанимацию. В последующие 48-72 ч следует проводить серийные оценки неврологического статуса, имея в виду прекращение реанимации при отсутствии заметных признаков улучшения.
Несмотря на попытки улучшить прогнозирование с помощью лабораторных и технологичных методов, неврологическое обследование остается самым ценным. Ограниченное применение нашли КТ, МРТ, ЭЭГ, вызванные слуховые потенциалы ствола мозга, ССВП , ЗВП , определение креатинкиназы и лактата в СМЖ, кровотока и метаболической активности в мозге, ПЭТ и МР-спектроскопия.
Смотрите также:
