Утопление: лечение респираторных нарушений
Уровень респираторной поддержки должен соответствовать состоянию пациента и является продолжением догоспитальных мероприятий. Необходима частая проверка адекватности оксигенации, вентиляциии и состояния дыхательных путей. Первоначально кислород подается всем жертвам погружения. Одно повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (Fio2) может не устранить гипоксии, и часто требуются эндотрахеальная интубация и ПДКВ . С помощью ПДКВ увеличивают ФОЕ , снижают внутрилегочное шунтирование, улучшают соответствие вентиляции и перфузии и повышают эластичность легких. Соответствующий уровень ПДКВ и Fio2 должен восстановить оксигенацюи до насыщения кислородом выше 90%. Избыточное ПДКВ может нарушить венозный возврат крови и подавить сердечный выброс. Длительное использование высокого Fio2 (более 70-80%) может вызвать легочное отравление кислородом . Для надежной и частой оценки газов в артериальной крови и непрерывною мониторинга АД критически больным детям часто бывает необходима артериальная катетеризация.
Дети, которые чувствуют себя бодро и им не проводили интубацию, но у них сохраняется слабая или умеренная гипоксемия, несмотря на подачу дополнительного кислорода, являются кандидатами на проведение вентиляции путем создания двухуровневого положительного давления или непрерывного положительного давления в дыхательном пути с помощью дыхательного мешка, если они способны защитить свои дыхательные пути. Такие неинвазивные меры могут улучшить оксигенацию и позволяют обойтись без интубации. Может понадобиться назогастральная интубация для профилактики растяжения желудка газами. Устойчивая гипоксемия, нарушенная вентиляция, затрудненное дыхание, подавленное психическое состояние или нетолерантность пациента обычно указывают на необходимость эндотрахеальной интубации для защиты дыхательных путей и обеспечения дыхания.
При возможном повреждении мозга следуй избегать гиперкапнии . Пациентам с реальной или потенциальной гиповентиляцией или при сильно затрудненном дыхании показана вспомогательная или контролируемая ИВЛ для того, чтобы избежать гиперкапнию и снизить энергетические затраты при дыхании. Первичной целью вентиляции является Расо2 35-40 мм рт.ст. Следует избегать избыточной гипервентиляции; даже умеренная гипервентиляция может ухудшить и без того сниженную перфузию мозга.
При бронхоспазме после "почти утопления" может помочь терапия бета2-агонистами; однако следует иметь в виду, что причиной одышки могут быть отек легких или инородное тело в дыхательном пути. При подозрении на инородное тело показана бронхоскопия. Рутинное применение диуретиков или кортикостероидов при отеке или повреждении легких не рекомендуется. Профилактическое лечение антибиотиками обычно не помогает, кроме случаев, когда известно, что аспират сильно загрязнен.
У некоторых жертв развивается ОРДС , который является тяжелым осложнением и отрицательно действует на оксигенацию и эластичность легких. ИВЛ с применением высокого давления или больших дыхательных объемов также может вызвать повреждение легких. Исследования показывают, что применение пиковых давлений выше 30-35 см вод.ст. может привести к сверхрасширению и повреждению альвеол, что усугубляет повреждение легких и стимулирует легочные или системные воспалительные реакции. Применение низких дыхательных объемов и давления снижает летальность при ОРДС. Больные с ОРДС и повреждением мозга представляют собой сложную медицинскую проблему, поскольку пермиссивная гиперкапния , которая является обычной стратегией лечения ОРДС, противопоказана при повреждении мозга или внутричерепной гипертензии . Для повышения эластичности грудной клетки, синхронизации пациента и вентилятора и улучшения газового обмена бывают необходимы седативные средства или нервномышечная блокада, но эти средства затрудняют неврологическую оценку и, следовательно, прогнозирование заболевания и принятие решений.
Для лечения спасенных из воды детей, которым не помогала обычная ИВЛ, успешно применяли различные модели высокочастотной вентиляции . В некоторых случаях вдыхание оксида азота может улучшить соответствие вентиляции и перфузии и снизить легочную гипертензию . Испытано и действие экзогенного сурфактанта после состояния "почти утопления", но показания для его применения и руководства для его эффективного введения детям не разработаны. Для лечения спасенных детей с ОРДС применяли частичную жидкостную вентиляцию . Имеется сообщение об использовании экстракорпоральной реанимации после "почти утопления", однако ее широкое применение не рекомендуется, пока не будут разработаны критерии отбора больных и более точные показатели неврологического исхода.
Смотрите также:
