Семейные формы хронического гиперинсулинизма
Семейные формы хронического гиперинсулинизма встречаются чаще у арабов и евреев-ашкенази, среди которых их распространенность достигает 1:2500, тогда как общая их частота в мире составляет 1:50000. Такие аутосомно-рецессивные формы заболевания проявляются, как правило, сразу после рождения; масса тела новорожденных превышает 4 кг, и уже в первые часы или дни жизни отмечается тяжелая приступообразная или постоянная гипогликемия. Вливаниями глюкозы (даже со скоростью 15-20 мг/кг/мин) или с помощью частого кормления нормогликемию поддержать не удается. Не устраняет гипогликемию и диазоксид , который должен открывать АТФ-зависимые K-каналы ( рис. 140.1 ). Соматостатин , который также открывает эти каналы и препятствует притоку кальция в клетку, частично эффективен примерно в 50% сллучаев ( рис. 140.1 ). Иногда помогают блокаторы Са2+-каналов . При неэффективности всех этих средств настоятельно рекомендуется панкреатэктомия с целью профилактики отдаленных неврологических последствий.
При КТ и МРТ перед операцией иногда обнаруживают изолированную аденому поджелудочной железы , что позволяет локально ее резецировать. Внутриоперационное УЗИ также способствует выявлению маленькой непальпируемой аденомы, позволяя ограничить объем операции. Аденомы часто обнаруживаются в позднем грудном или раннем детском возрасте. Отличить очаговые изменения от диффузных можно с помощью чреспеченочной катетеризации воротной вены и селективного отбора проб венозной крови, оттекающей от поджелудочной железы, с определением концентрации инсулина в них. При гиперинсулинизме, обусловленном диффузной гиперплазией клеток, они имеют большие размеры и необычно крупные ядра, тогда как при очаговых аденоматозных изменениях обнаруживаются мелкие клетки с нормальными ядрами.
Мутации гена SUR1 имеют место в обоих случаях, но при очаговых изменениях, помимо мутаций гена SUR1 или гена KIR6.2 , расположенных на коротком плече отцовской хромосомы 11 , наблюдается случайная потеря импринтированного ростингибирующего гена, расположенного на коротком плече материнской хромосомы 11.
Удаление аденоматозных очагов устраняет гипогликемию; рецидивы наблюдаются очень редко. Если локальная резекция невозможна, рекомендуется субтотальная резекция поджелудочной железы (80-90% объема). При диффузной гиперплазии бета-клеток эта операция не всегда устраняет гипогликемию. Позднее же развивается гипергликемия или явный сахарный диабет , требующий инсулинотерапии.
Если гипогликемия сохраняется и ее не удается устранить медикаментозными средствами ( соматостатином или диазоксидом ), приходится прибегать к резекции оставшейся части поджелудочной железы.
Операцию должен проводить опытный хирург-педиатр в клинике, располагающей всеми возможностями современной диагностики, а также пред- и послеоперационного ведения больных. Подобно тому, что наблюдается при синдроме Беквита-Видемана , эффект медикаментозного лечения иногда наступает лишь через много месяцев.
Если гипогликемия впервые проявляется в возрасте 3-6 мес. или позже, медикаментозную терапию (соматостатин, диазоксид) в сочетании с частым кормлением больного следует продолжать не менее 2-4 нед. При безуспешности такого лечения или появлении побочных эффектов необходимо обратиться к хирургу. Сообщалось, что при врожденном хроническом гиперинсулинизме некоторого успеха можно добиться с помощью октреотида (длительно действующего аналога соматостатина). Большинство случаев врожденного хронического гиперинсулинизма спорадические. При семейных же формах генетическое консультирование должно исходить из аутосомно-рецессивного пути их наследования. Однако дети с гипогликемией, проявляющейся в возрасте 3-6 мес скорее всего, имеют другие формы хронического гиперинсулинизма.
Вторая форма семейного хронического гиперинсулинизма наследуется аутосомно-доминантно . Симптомы в этих случаях менее тяжелые, гипогликемия обычно (но не всегда) впервые развивается лишь после прекращения грудного вскармливания (в среднем в годовалом возрасте). Макросомия при рождении наблюдается редко, и больные, как правило, отвечают на диазоксид . При частом потреблении пищи первые симптомы могут проявляться гораздо позже, даже в 30-летнем возрасте. Генетическая основа этой аутосомно-доминантиой формы заболевания не выяснена. Она не всегда связана с мутациями генов KIR6.2/SUR. Возможно, имеет место аутосомно-доминантно наследуемая активирующая мутация гена глюкокиназы . При положительном семейном анамнезе генетическое консультирование должно исходить из 50%-й вероятности появления следующего больного ребенка.
Смотрите также:
