Синдром Леша-Найхана: диагностика и лечение
На синдром Леша-Найхана указывает дистония и самоповреждение губ и пальцев . При частичной недостаточности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы отмечается либо только гиперурикемия, либо гиперурикемии в сочетании с дистоническими движениями, но без попыток самоповреждения. Недостаточность фермента очень вероятна в тех случаях, когда уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышает 4-5мг%, а отношение мочевая кислота/креатин в моче более 3:4, особенно когда это сочетается с неврологическими симптомами. Окончательный диагноз требует определения активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы в лизате эритроцитов. При классическом синдроме Леша-Найхана активность фермента почти нулевая, а при вариантных формах колеблется от 1,5 до 60% нормв. Результаты определения активности фермента в фибробластах кожи хорошо коррелируют тяжестью болезни. Для выявления носителей используют методы секвенирования гена.
Дифференциальная диагностика включает другие причины мышечной гипотонии и дистонии в грудном возрасте. Синдром Леша-Найхана нередко путают с детским церебральным параличом . При подозрении на церебральный паралич у детей с нормальным пре-, пери- и постнатальным развитием необходимо исключить синдром Леша-Найхана При частичном дефекте гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы возрастает риск острой почечной недостаточности . Поэтому диагностика этой формы заболевания крайне важна.
Выяснение молекулярных причин болезни позволило разработать эффективные методы медикаментозного лечения гиперурикемии, подагрических тофусов , мочекаменной болезни и невропатии. Одно только снижение уровня мочевой кислоты при синдроме Леша-Найхана, даже если эти меры применяются с самого рождения, не устраняет неврологических и поведенческих нарушений. К наиболее серьезным осложнениям данного синдрома относятся почечная недостаточность и травмы, наносимые больным самому себе.
Лечение. Медикаментозное лечение направлено в первую очередь на предотвращение почечной недостаточности (снижение уровня мочевой кислоты с помощью аллопуринола ) и самоповреждений (контроль поведения и психологическая поддержка, а также пеленание и/или удаление зубов). Фармакологические способы уменьшения тревожности и спастичности мышц дают неоднозначные результаты. Лекарственные средства применяют профилактически для успокоения больного, стабилизации его настроения и устранения попыток самоповреждения. Стандартов такой терапии не существует, но при беспокойстве можно использовать диазепам , при агрессивном поведении - рисперидон , а для стабилизации настроения - карбамазепин или габапентин .
Исходя из предположения, что нарушения ЦНС связаны с присутствием в крови токсических веществ, нескольким больным проводили трансплантацию костного мозга. В ряде случаев дети погибали от осложнений этой операции. У одного взрослого больного, у которого трансплантация прошла успешно, неврологические симптомы и патологическое поведение сохранились. Количество рецепторов дофамина , измеренное с помощью ПЭТ , также не изменилось. Двум больным проводили обменное переливание крови каждые 2 мес. в течение 3-4 лет. В этот период активность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы в эритроцитах составляла 10-70% от нормы, но неврологические симптомы и поведенческие сдвиги не устранялись. Сообщалось о рождении здорового мальчика при использовании предимплантационной генетической диагностики синдрома Леша-Найхана и экстракорпорального оплодотворения.
Лечение должно быть направлено на устранение мотивации к самоповреждению и биологической основы этого явления. Одна только поведенческая психотерапия, основанная на инструментальном принципе, не может служить адекватным методом лечения, хотя и помогает в отдельных случаях. После любого стресса саморазрушительное поведение больного может возобновиться. Следует стремиться к устранению страха больного перед свободой движений. Чаще всего для модификации поведения используют систему неодобрений и поощрений. Устранение стрессов помогает больному войти в более тесный психологический контакт с окружающими. Электрошоковая терапия или аналогичные методы при синдроме Леша-Найхана не дают эффекта. Напротив, применение таких методов может усугубить поведенческие сдвиги.
Для профилактики самоповреждений используют пеленание больных днем и ночью. Время ограничения свободы движений зависит от возраста, в котором появляются соответствующие симптомы. Старшие дети с синдромом Леша-Найхана могут сами выбирать время и способ ограничения свободы движений. Систематическая поведенческая терапия позволяет уменьшить это время. Часто больным удаляют зубы или надевают на них специальные прокладки. Наиболее эффективно устранение стрессов и усиление внимания к нуждам ребенка. Справляться с навязчивым желанием причинить себе вред помогают физический комфорт, удобное пеленание, успокаивающие разговоры и какие-либо интересные занятия. Почти 50% семей, в которых есть больной ребенок, считают эффективной систему поощрений правильного поведения. Целесообразность стабилизации настроения с помощью противосудорожных средств требует дальнейшей оценки.
Смотрите также:
