Гиперсекреция гормона роста: лечение
В задачи лечения входят удаление аденомы гипофиза или уменьшение ее размеров, нормализация секреции гормона роста (ГР) и уровней ИФР-1 и ИФР-связывающего белка-3 , восстановление нормальной секреции других гормонов гипофиза и предотвращение рецидивов.
Если аденомы имеют четкие контуры, то методом выбора является их транссфеноидальная резекция, которая часто приводит к полному излечению. Опухоль следует удалять полностью. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от опытности хирурга, равно как и от размера и степени распространения опухоли. Определение уровня ГР входе операции помогает оценить ее результат. Транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза у детей не более опасно, чем у взрослых. Иногда приходится использовать транскраниальный доступ. Главная задача - нормализовать уровень ГР. Наилучшими показателями успешности операция является падение уровня ГР ниже 1 нг/мл через 2 ч после нагрузки глюкозой и снижение уровня ИФР-1 до возрастной нормы.
Если операция не нормализует секрецию ГР, остается возможность облучения гипофиза и медикаментозной терапии. Как правило, облучение проводят именно после операции, оно предотвращает дальнейший рост опухоли более чем у 99% больных. Основной недостаток лучевой терапии - медленное снижение уровня ГР. Уровень ГР снижается на 50% от исходного через 2 года, на 75% через 5 лет, а на 90% лишь примерно через 15 лет. Через 10 лет после облучения у 40-50% больных развивается гипопитуитаризм .
Во многих случаях операция оказывается безуспешной и все большее значение приобретает медикаментозная терапия. Ее популярности способствовало появление длительно действующих аналогов соматостатина , агонистов дофамина и антагонистов гормона роста , которые хорошо переносятся больными.
Аналоги соматостатина - высокоэффективные средства. Так, октреотид снижает уровень гормона роста (ГР) до 2,5 нг/мл у 65% больных с акромегалией и нормализует уровень ИФР-1 у 70%. Более чем 14-летние наблюдения за больными показывают, что эффект октреотида сохраняется очень долго. Наблюдалось и сокращение размеров опухоли , хотя и умеренное. У страдающего гигантизмом мальчика препубертатного возраста постоянная подкожная инфузия октреотида подавляла секрецию ГР. Длительно действующие препараты, в том числе октреотид и ланреотид вызывали постоянное подавление ГР и ИФР-1 при внутримышечных депо-инъекциях, проводимых 1 раз в месяц или в 2 нед. у больных акромегалией. Эти препараты пока не прошли формальных испытаний в педиатрии. У детей применяют инъекции сандостатина в дозе 1-40мкг/кг в сутки.
При одновременной гиперсекреции ГР и пролактина можно использовать агонисты дофамина , например бромокриптин , который взаимодействует с рецепторами дофамина типа 2 (D2-рецепторы) и подавляет секрецию ГР, хотя точный механизм этого эффекта остается неясным. Уровень пролактина снижается в достаточной степени, но концентрация ГР и ИФР-1 нормализуется редко. Уровень ГР падает ниже 5 нг/мл менее чем у 20%, а уровень ИФР-1 приходит в норму лишь у 10% больных. Сокращение размеров опухоли наблюдалось в немногих случаях. Поэтому бромокриптин обычно используют лишь в качестве дополнительного средства, в частности при применении октреотида.
Существуют длительно действующие препараты агонистов дофамина, но данных об их долговременном эффекте пока нет. Бромокриптин назначают внутрь в дозе 10-60 мг/сут в 2 приема. Однако доза, превышающая 20 мг/сут, эффективна лишь у небольшого числа больных. Длительное применение бромокриптина у детей безопасно, но иногда возникают побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, боли в животе, аритмий сердца, заложенности носа, ортостатической гипотонии, нарушений сна и утомляемости.
Разрешен к применению при акромегалии новый антагонист рецепторов ГР прегвисомант . Этот аналог человеческого ГР блокирует связывание ГР с его рецепторами. При акромегалии вследствие опухолей гипофиза или эктопической гиперсекреции ГРРГ он эффективно снижает уровни ГР и ИФР-1. Ежесуточное введение этого препарата в течение 3 мес. или дольше нормализует уровень ИФР-1 почти у 90% больных. Однако необходимы более длительные наблюдения. У детей этот препарат не иепытывался. Взрослым его вводят 1 раз в сутки подкожно в дозе 10-30 мг.
Смотрите также:
