Акромегалия
Акромегалия - эндокринное заболевание, обусловленное избыточной продукцией гормона роста , главным образом при аденоме гипофиза. Заболевают чаще в возрасте 20-40 лет. Эктопическая продукция соматолиберина - основная причина акромегалии негипофизарного происхождения. В США описано всего около 100 случаев акромегалии, обусловленной эктопической продукцией соматолиберина или СТГ . На их долю приходится менее 1% всех случаев акромегалии.
Соматолиберин синтезируется в виде двух пептидов, состоящих из 40 и 44 аминокислот. Связывание соматолиберина с рецепторами на соматотропных клетках аденогипофиза приводит к усилению секреции СТГ . Изредка встречается акромегалия, обусловленная эктопической продукцией самого СТГ . К опухолям, служащим причиной акромегалии, относятся карциноид бронхов , опухоли из островковых клеток , рак легкого , рак молочной железы , рак толстой кишки и рак надпочечников .
Диагностика. При подозрении на акромегалию у онкологического больного измеряют уровни соматолиберина и ИФР-I в сыворотке и проводят пробу с глюкозой. При акромегалии уровень СТГ в сыворотке под действием глюкозы не снижается. Повышенный уровень соматолиберина указывает на эктопическое происхождение акромегалии. Неонкологическим больным с повышенным уровнем соматолиберина в поисках опухоли проводят визуализирующие исследования ЦНС, грудной клетки и живота. Онкологическим больным с низким уровнем соматолиберина и повышенными уровнями СТГ и ИФР-1 проводят МРТ турецкого седла . Если опухоль гипофиза ( соматотропинома ) не обнаружена, причиной акромегалии может служить эктопическая секреция СТГ. Однако следует учесть, что при МРТ удается выявить не все соматотропиномы .
Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено избытком СТГ . Почти у всех больных обнаруживаются СТГ-секретирующие аденомы гипофиза , происходящие из соматотропных клеток . В большинстве случаев причиной опухолевой трансформации этих клеток являются активирующие мутации гена белка Gsальфа . Мутантный белок Gsальфа непрерывно стимулирует аденилатциклазу , что приводит к усилению пролиферации соматотропных клеток и к усилению продукции СТГ . В единичных случаях гиперсекреция СТГ бывает вызвана гиперплазией гипофиза или избыточной секрецией соматолиберина .
Клиническая картина. Гиперсекреция СТГ у взрослых вызывает акромегалию ; гиперсекреция СТГ у детей обычно приводит к гигантизму , а гиперсекреция СТГ на поздних стадиях полового развития (до закрытия эпифизарных зон роста) - к высокорослости .
Главные признаки акромегалии : симптомы появляются постепенно, на протяжении нескольких лет. К ним относятся увеличение размеров кистей , увеличение размеров стоп , огрубление черт лица , артралгия , аменорея , галакторея , импотенция , артериальная гипертония , мышечная слабость , сахарный диабет .
- Огрубление черт лица (увеличение надбровных дуг, скуловых костей, разрастание мягких тканей).
- Непропорциональное увеличение размеров кистей и стоп .
Другие признаки:
- Чрезмерная потливость ; обусловлена увеличением потовых желез и усилением обмена веществ.
- Синдром запястного канала ; обусловлен сдавлением срединного нерва гипертрофированной фиброзно-хрящевой тканью лучезапястного сустава.
- Деформирующий остеоартроз ; особенно выражен в крупных суставах, развивается вторично вследствие разрастания костной ткани и деформаций суставов (под действием веса).
- Артериальная гипертония ; по-видимому, обусловлена задержкой натрия почками под влиянием СТГ .
- Нарушение толерантности к глюкозе или ИНСД ; вызваны контринсулярным действием СТГ.
- Гиперкальциурия ; по-видимому, обусловлена стимулирующим действием СТГ на продукцию 1,25(OH)2D3 .
- Галакторея ; обусловлена либо собственной лактогенной активностью СТГ, либо смешанной аденомой, секретирующей не только СТГ, но и пролактин .
- Апноэ во сне ; может быть вызвано как обструкцией дыхательных путей, так и угнетением дыхательного центра.
- Головная боль ; обусловлена повышением внутричерепного давления .
Причины повышенной смертности при акромегалии:
- поражения сосудов головного мозга ,
- болезни сердца и
- болезни легких .
Кроме того, при акромегалии повышен риск полипоза и рака толстой кишки .
Диагностика. Характерный внешний вид и анамнез позволяют сразу заподозрить акромегалию. Для подтверждения диагноза проводят следующие лабораторные исследования:
- Определяют базальный уровень СТГ в сыворотке в разные дни (дважды или трижды), чтобы исключить случайные колебания уровня СТГ.
- Проба с глюкозой .
- Определяют уровень ИФР-I в сыворотке. При акромегалии уровень ИФР-I всегда повышен (если нет тяжелых сопутствующих заболеваний).
- Обязательно определяют базальный уровень пролактина , поскольку почти у 40% больных имеются смешанные аденомы, секретирующие как СТГ, так и пролактин .
- Когда диагноз акромегалии подтвержден, проводят КТ и МРТ области турецкого седла для выявления новообразования и исследование полей зрения. Акромегалия может быть вызвана не только аденомой гипофиза , но и другими опухолями гипофиза и гипоталамуса , а также функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы .
Лечение:
Лечение акромегалии должно быть направлено на устранение опухоли. При карциноидах и опухолях из островковых клеток прибегают к хирургическому вмешательству или лучевой терапии.
Для подавления секреции СТГ гипофизом используют бромокриптин (20-60 мг/сут внутрь) и октреотид (100-200 мкг п/к каждые 8 ч). Эти препараты позволяют ослабить проявления акромегалии примерно у половины больных.
I. Лучевая терапия и хирургическое вмешательство дают одинаковые отдаленные результаты: примерно у 50-60% больных уровень СТГ становится ниже 5 нг/мл, содержание ИФР-I в сыворотке нормализуется. Преимущество хирургического вмешательства состоит в том, что уровень СТГ снижается сразу после операции. Если базальный уровень СТГ до лечения превышает 50 нг/мл, то после лучевой терапии часто сохраняется остаточная гиперсекреция СТГ. Таким образом, методом выбора для больных с базальным уровнем СТГ более 50 нг/мл является операция. При выборе лечения учитывают супра- или параселлярное распространение процесса и наличие нарушений зрения ( табл. 6.5 ).
II. Для лечения акромегалии предлагалось множество лекарственных средств, но в настоящее время используют только бромокриптин (длительный ежедневный прием внутрь) и октреотид (п/к инъекции):
- С помощью бромокриптина удается существенно снизить уровень СТГ лишь у 10-40% больных. К сожалению, лабораторные исследования не позволяют предсказать, у кого из больных лечение бромокриптином будет успешным. СТГ-секретирующие опухоли аденогипофиза хуже поддаются лечению бромокриптином, чем пролактиномы аденогипофиза . Поэтому бромокриптин используют главным образом как дополнительное средство после хирургическою вмешательства или лучевой терапии. Побочные эффекты бромокриптина - тошноту, рвоту и ортостатическую гипотонию - можно свести к минимуму, принимая препарат дробными дозами во время еды. Суточную дозу увеличивают постепенно: на 2,5 мг каждые 3-4 сут до 15-30 мг/сут. Дальнейшее увеличение суточной дозы (до 50-75 мг/сут) лишь в редких случаях повышает эффективность лечения.
- Октреотид гораздо более эффективен, чем бромокриптин. Однако из-за необходимости ежедневных п/к инъекций этот препарат используют реже. Обычно начинают с дозы 50 мкг 3 раза в сутки, увеличивая ее при необходимости до максимальной - 200 мкг 3 раза в сутки. Побочные эффекты октреотида: кишечные колики, жидкий стул, нарушение толерантности к глюкозе, желчнокаменная болезнь. Как правило, октреотид вызывает незначительную регрессию СТГ-секретирующих аденом аденогипофиза .
- Критерии эффективности лечения: уровни СТГ и ИФР-I нормализуются, разрастания мягких тканей регрессируют, синдром запястного канала исчезает или снижается его тяжесть, толерантность к глюкозе восстанавливается, потливость уменьшается, физическая активность повышается. Изменения скелета и остеоартроз, как правило, сохраняются, но не прогрессируют.
Длительное наблюдение. Определяют уровни СТГ и ИФР-I каждые 6 мес на протяжении первых 2-3 лет, позже - 1 раз в год. С такой же периодичностью проводят КТ или МРТ, исследование полей зрения и определение уровня пролактина (если исходно он был повышен). Каждые 1-2 года измеряют свободный Т4 , уровень тестостерона (у мужчин) и резерв АКТГ .
Смотрите также:
