Дисгенезия гонад при кариотипе 45,X/46,XY
Эту форму патологии называют смешанной дисгенезией гонад. Фенотип больных бывает разным - от напоминающего синдром Тернера до мужского (с уретрой в половом члене ). Можно выделить три основных клинических фенотипа. Основной признак у детей - низкорослость . В 90% пренатально диагностированных случаев рождались дети с нормальным мужским фенотипом.
У некоторых больных отсутствуют признаки вирилизации . Фенотип у них женский, и часто имеются проявления синдрома Тернера. Это состояние диагностируют в препубертатном возрасте при хромосомном анализе у низкорослых девочек или позднее, когда такой анализ проводят по поводу отсутствия полового развития. У больных имеются маточные трубы и матка. Гонады представляют собой недифференцированные тяжи, в которых нередко присутствует клеточная линия с набором хромосом XY. Тяжевидные гонады несколько отличаются от тех, которые обнаруживаются у девочек с синдромом Тернера: помимо соединительной ткани в них часто находят трубчатые или тяжевидные структуры, иногда - скопления гранулярных клеток и обычно - клетки первичной почки или клетки Бергера .
В других случаях вирилизация в препубертатном возрасте проявляется лишь клиторомегалией . Сохраняются производные мюллеровых протоков . Дальнейшей вирилизации в период полового развития не происходит. У таких больных обычно обнаруживается яичко в паховой области ; вторая половая железа представлена тяжевидной гонадой. С обеих сторон присутствуют маточные трубы.
Большинство больных рождаются с наружными половыми органами промежуточного типа . В губно-мошоночной складке с одной стороны локализуется яичко и семявыносящий проток, а на другой стороне - тяжевидная гонада. Несмотря на присутствие яичка, с обеих сторон обычно имеются маточные грубы. Почти всегда находят инфантильную или рудиментарную матку.
Дисгенезия гонад наблюдалась и при других кариотипах. Примерно у 25% из 200 исследованных больных обнаружена Y-хромосома-дицентрик ( 45,X/46,X,dicY ). У некоторых имелся только фрагмент этой хромосомы ( 45,X/45,X+fra ), выявляемый с помощью Y-специфических зондов. Причина разнообразия фенотипов при одинаковом генотипе (45,X/46,XY) остается неясной.
Для детей с женским фенотипом выбор пола воспитания не представляет трудностей. Больных с небольшими признаками вирилизации обычно также относят к женскому полу. Ребенка с наружными половыми органами промежуточного типа легко принять за больного с мужским псевдогермафродитизмом . В большинстве, но не во всех случаях таких детей лучше воспитывать как девочек. В пользу такого выбора говорят небольшой рост больных, легкость хирургической реконструкции наружных половых органов и возможность злокачественного перерождения гонад . У некоторых больных, которых наблюдали до зрелого возраста, кажущееся нормальным яичко оказывалось недифференцированным и, в конце концов, клетки Лейдига и клетки Сертоли полностью утрачивали свои функции. В Австралии при обследовании 22 больных со смешанной дисгенезией гонад не было обнаружено никакой связи или корреляции между фенотипом или эндокринными сдвигами и строением половых желез. Пол воспитания определяли по виду наружных половых органов. У 11 больных уровень тестостерона до и после стимуляции ХГЧ был ниже, чем у здоровых детей.
Примерно у 25% таких детей имелись опухоли гонад , как правило гонадобластомы . Генный локус гонадобластомы ( GBY ) расположен вблизи центромеры Y-хромосомы. Таким опухолям из зародышевых клеток предшествует рак in situ . Поэтому у всех больных, относимых к женскому полу, необходимо удалять обе гонады; у детей, которых решено воспитывать как мальчиков, удалению подлежит недифференцированная гонада.
Фенотип больного не зависит от доли клеток с набором хромосом 45,X/46,XY. Раньше считали, что у всех детей с таким набором хромосом должны быть нарушения фенотипа. Однако мозаицизм 45,X/46,XY обнаруживается лишь примерно у 7% плодов с истинным хромосомным мозаицизмом. Из 76 детей, у которых до рождения был выявлен мозаицизм 45,Х/46,ХY, 72 ребенка имели нормальный мужской фенотип, у одного был женский фенотип и только у 3 мальчиков отмечалась гипоспадия . Эти данные следует иметь в виду при консультировании семей в тех случаях, когда пренаталышй анализ выявляет у плода мозаицизм 45,X/46,XY.
Смотрите также:
