Мониторинг уровня глюкозы при сахарном диабете
Показателем правильного отно шепия к больному ребенку может служить способность родителей (а затем и самого больного) принять на себя ответственность за повседневное соблюдение инструкций. Регулярный инструктаж и частые контакты с опытными специалистами позволяют семье больного периодически менять дозы инсулина в соответствии с колебаниями диеты, физической активности и состояния здоровья ребенка, равно как и при повторных эпизодах гипогликемии или чрезмерной глюкозурии . Это придает больным и их семьям относительную независимость от врача в обычной ситуации. Тем не менее врач должен постоянно наблюдать за больным, разделяя ответственность с его семьей.
Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови - важнейший компонент мониторинга сахарного диабета. Такой контроль включает не только определение содержания самой глюкозы, но и периодическую проверку уровня кетоновых тел в моче, а также ведение стандартного дневника, куда заносятся результаты этих определений и все данные об изменении диеты и физической активности, появлении гипогликемических реакций, случайных заболеваниях, суточной дозе инсулина и другие важные сведения. При малейшем недоверии к записям в дневнике врач должен сам оценить состояние больного и в самой деликатной форме попытаться выяснить причины несовпадений результатов обследования с этими записями.
Полоски, импрегнированные глюкозооксидазой , позволяют определять уровень глюкозы в капле крови и сильно облегчают возможность ее частых ежедневных определений. Более точные результаты получают с помощью портативных глюкометров. Многие из них снабжены магнитной памятью, что дает возможность накапливать и анализировать данные за определенный срок и выводить их на экран компьютера. Это уточняет степень контроля гликемии и позволяет в нужном направлении изменять рекомендованный режим лечения. В продаже имеются небольшие пружинные ("стреляющие") приспособления для относительно безболезненного получения проб крови. Родители больного и он сам должны уметь пользоваться всеми этими приборами и приспособлениями и определять уровень глюкозы в крови 3-4 раза в сутки: перед завтраком, обедом, ужином и перед сном. Вначале такие измерения проводят также в полночь и 3 ч ночи, чтобы исключить ночные эпизоды гипогликемии и избежать синдрома Сомоджи . В идеале концентрация глюкозы в крови должна удерживаться на уровне примерно 80 мг% натощак и 140 мг% после еды. На практике, однако, допустимы колебания от 60 до 220 мг% в зависимости от возраста больного. Постоянно выходящие за эти пределы или близкие к ним уровни глюкозы в отсутствие явных причин (физических нагрузок или погрешностей в диете) служат показанием к изменению доз инсулина. При высоком уровне глюкозы ранним утром (натощак) вечернюю дозу инсулина длительного действия увеличивают на 10-15% и/или компенсируют эффект приема пищи перед сном дополнительным введением лизпро-инсулина или аспарт-инсулина . Если уровень глюкозы в полдень превышает установленные границы, на 10-15% увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия (лизпро- или аспарт-инсулина); если эта граница оказывается превышенной перед ужином, на 10-15% увеличивают дозу быстродействующего инсулина в полдень, и если содержание глюкозы возрастает перед сном, на столько же увеличивают дозу быстродействующего инсулина перед ужином. Аналогично соответствующие изменения вида инсулина и дозировок вносят при постоянно низких концентрациях глюкозы.
Измерять уровень глюкозы в крови следует не менее 4 раз в сутки. Однако у некоторых детей и подростков из-за чрезмерной физической активности или частых эпизодов гипогликемии в анамнезе это нужно делать более часто. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови до и через 2 ч после еды и множественные инъекции правильно подобранных доз инсулина позволяют удерживать гликемию в близких к норме границах в течение длительного времени.
Система непрерывного мониторинга уровня глюкозы регистрирует данные подкожного датчика каждые 5 мин в течение 72 ч и позволяет клиницисту получать сведения о характере колебаний тканевого уровня глюкозы за длительное время. Колебания уровня глюкозы в интерстициальном пространстве отражают перепады ее уровня в крови с запаздыванием на 13 мин; коэффициент корреляции между этими уровнями (в интервале концентраций глюкозы в крови 40-400 мг%) достаточно высок. Небольшой подкожный катетер легко устанавливается взрослыми и детьми. Информация, получаемая с помощью такой системы, дает возможность больному и медперсоналу корректировать режим инсулинотерапии и питания, повышая тем самым степень компенсации сахарного диабета типа 1 СД 1 . Система непрерывного мониторинга уровня глюкозы позволяет обнаруживать бессимптомные эпизоды гипогликемии по ночам и способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) без увеличения риска тяжелой гипогликемии. Несмотря на возможные ошибки, связанные с человеческим фактором, неисправностью или недостаточной чувствительностью датчика, использование этой системы в амбулаторных условиях обеспечивает возможность более точной диагностики нарушений гликемическош профиля.
В бесконтактном глюкометре "Ghicowatch Biographer" измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости основано на принципе обратного ионтофореза. Колебания этого уровня воспринимаются специальной мембраной. Прибор носят на запястье, как часы. Он регистрирует уровень глюкозы в интервале 40-400 мг% в реальном времени, т.е. усредняет показатели гликемии за предшествующие 20 мин. Его показания наиболее точны при колебаниях уровня глюкозы в крови от 70 до 280 мг%. Прибор может быть снабжен дополнительным сигнальным устройством, включающимся при ночной гипогликемии.
Надежным показателем эффективности гликемии служит содержание гликозилированного гемоглобина. HbA1c - это одна из фракций гемоглобина , связывающая глюкозу без участия ферментов. HbA1c образуется медленно, и его уровень зависит от концентрации глюкозы в крови. Необратимое гликозилировакие гемоглобина продолжается в течение всего срока жизни эритроцитов (около 120 сут). Чем выше концентрация глюкозы и чем дольше эритроциты испытывают ее воздействие, тем больше процент HbA1c в общем гемоглобине. Поскольку в любой данный момент в крови присутствуют эритроциты разного возраста, контактировавшие с разными концентрациями глюкозы в течение разного времени, уровень HbA1c отражает среднее содержание глюкозы в крови за предшествующие 2-3 мес. При измерении стандартными методами, при которых удаляются лабильные формы гемоглобина, на уровень HbA1c не влияют отдельные эпизоды гипергликемии. Поэтому определения его уровня дают более точные представления о степени компенсации сахарного диабета за длительное время, чем измерения глюкозурии или однократные определения концентрации глюкозы в крови. Измерения HbA1c следует проводить 3-4 раза в год. Чем дольше сохраняется низкий уровень HbA1c (т.е. чем лучше контроль гликемии), тем меньше вероятность развития тяжелых микрососудистых осложнений СД 1 ( ретинопатии и нефропатии ). В зависимости от метода измерения HbA1c его уровень может оказаться повышенным при талассемии (или других состояниях, сопровождающихся ростом содержания гемоглобина F ) и сниженным при серповидноклеточной анемии . В отсутствие сахарного диабета уровень HbA1c, как правило, не достигает 6%; его уровень 6-8,5% свидетельствует о хорошей компенсации диабета, 9-10% - об удовлетворительной компенсации, а 11% и более - о плохом контроле гликемии ( табл. 179.9 ).
Смотрите также:
