Энурез у детей
Энурез - это произвольное или непроизвольное повторяющееся упускание мочи в одежду или постель в возрасте, когда контроль над функцией мочевого пузыря уже должен быть сформирован - обычно с 5 лет. Энурез диагностируется, когда ребенок мочится как минимум 2 раза в неделю в течение 3 мес. подряд, или при выраженных нарушениях поведения у ребенка в результате энуреза, например, при волнении. Распространенность энуреза в 5-летнем возрасте составляет 7% среди мальчиков и 3% среди девочек, в возрасте 10 лет - 3 и 2% соответственно, в 18 лет - 1% среди мальчиков и очень редко у девочек. Близнецовые исследования показывают выраженную наследственную предрасположенность. У монозиготных близнецов уровень конкордантности составляет 68%, у дизиготных - 36%. Генетические исследования выявили аномалии нескольких хромосом, в частности хромосомы 22 . Вероятен различный механизм трансмиссии.
Этиология. Кроме генетических факторов причиной энуреза служит комплекс психологических факторов. У детей с ночным энурезом отмечается пониженная секреция аргинин-вазопрессина и менее выраженная реакция на низкую осмоляльность мочи. Вместе с тем предполагается, что функция клубочков в обмене натрия и калия в почках частично нарушается под действием секреции аргинин-вазопрессина, сочетаясь с ночным энурезом. Вероятно также, что функция рецепторов аргинин-вазопрессина в клубочках может быть ключевым фактором в патофизиологии энуреза. С другой стороны, существует множество доказательств связи между сном и этим недугом. Несмотря на то что энурез может происходить во время любой стадии сна, некоторые данные подтверждают взаимосвязь между структурой сна, снижением способности к пробуждению от сна и нарушением функции мочевого пузыря при энурезе.
Также известна взаимосвязь между энурезом и психологическими особенностями пациентов. Многопрофильные исследования показывают, что дети с длительным энурезом чаще страдают различными формами психопатологии, чем дети без него. Тем не менее выявить специфические признаки для дифференциального диагноза оказалось невозможным. Исследования, охватывающие меньшее количество детей, показали, что у детей с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания энурез встречается чаще, чем у детей того же возраста контрольной группы. Вторичный энурез сочетается со стрессом или травматическими переживаниями, особенно у детей, которые позже стали контролировать мочевой пузырь в ночное время. Педиатр должен интересоваться всеми случаями стресса у ребенка с вторичным энурезом.
Клинические проявления. Энурез можно разделить на персистирующий (первичный), при котором у ребенка никогда не было навыков опрятности ночью, и регрессивный (вторичный), возникающий у ребенка, который в течение 6 мес. или более не мочился по ночам: Первичный энурез составляет почти 90% всех случаев. Выделяют ночной (упускание мочи по ночам) и дневной (упускание мочи во время бодрствования) энурез. Наиболее хорошо изучен и шире распространен первичный ночной энурез. Дневной энурез чаще отмечается у девочек и, как правило, исчезает после 9 лет. Наиболее характерная причина дневного энуреза у дошкольников - "заигрывание": ребенок откладывает посещение туалета до последней минуты из-за увлечения игрой. Кроме того, этиологические факторы дневного энуреза включают инфекцию мочевых путей, уретрит, частый понос, диабет, внезапный испуг. Дети, которые страдают и ночным и дневным энурезом, особенно с нарушением удержания мочи, чаще страдают заболеваниями мочевых путей, в этих случаях показаны УЗИ или урофлоуметрия. Анатомические дефекты редко ассоциируются с ночным или дневным энурезом, и нет необходимости в дорогостоящих исследованиях. Посев и биохимический анализ мочи позволяют выявить инфекцию и повышенную осмоляльность мочи, обусловленную сахарным диабетом.
Лечение. Лечение ребенка с энурезом должно начинаться с поведенческой терапии, основные направления которой могут быть следующими:
1. Важно наладить взаимодействие с ребенком и повлиять на его отношение к своей проблеме. Хорошо, когда ребенок настроен на "сухую" ночь. За каждую "сухую" ночь родители могут давать ребенку небольшое поощрение. Такие поощрения, как оказалось, значительно повышают успех лечения.
2. Перед сном ребенок должен опорожнить мочевой пузырь.
3. Доказано, что ночное высаживание на горшок не приносит пользы, поскольку это приводит к нарушению сна и конфликтам между ребенком и его родителями. Некоторые данные указывают, что дети с энурезом просыпаются с большим трудом, чем их сверстники без этой патологии. Однако можно использовать будильник, пробуждающий ребенка через 2-3 ч после засыпания.
4. Никогда не следует наказывать ребенка или подшучивать над ним в связи с его проблемой (энурезом).
Согласно исследованиям, эффективность поведенческой терапии, создающей положительный настрой, составляет 85% и выше. Использование специальных приспособлений (например, будильник, который звонит, когда ребенок описался на специальную пеленку), также улучшает контроль функции мочевого пузыря и помогает бороться с энурезом. Однако следует заметить, что эти приспособления отчасти являются разновидностью поведенческой терапии и лишь дополняют ее. Специальные будильники и подобные им системы достигают эффекта почти в 75% случаев, причем этот показатель увеличивается, если сочетать их с медикаментозной терапией. Такие приспособления просты в использовании и недороги. Однако детям, перенесшим травматическое расстройство, страдающим вторичным энурезом, необходима психотерапия, особенно в случае, когда поведенческие нарушения и дебют энуреза по времени тесно связаны с перенесенной травмой.
Медикаментозная терапия энуреза - вторая линия лечения - должна применяться у тех пациентов, которым не помогла поведенческая терапия. Сравнительное исследование эффективности специальных приспособлений (будильников) и медикаментозной терапии ( имипрамин , ацетат десмопрессина , или адиуретин СД ) показало, что уровень рецидивов при использовании первых значительно ниже, несмотря на сходный первоначальный эффект обоих методов лечения. Имипрамин ( тофранил ) в максимальной дозе 2,5 мг/кг в сутки перед сном оказался эффективным почти у 50% детей, стойкий эффект через 6 мес. лечения достигнут у 30% пациентов. Имипрамин вызывает нарушение внутрисердечной проводимости и при передозировке может приводить к смерти. Десмопрессин назначается перорально или интраназально перед сном. Быстрое его действие предполагает роль особых влияний в формировании контроля над энурезом. К сожалению, стоимость десмопрессина очень высока и лечение в течение 1 мес. обычно стоит столько же, сколько система будильников (которая успешно используется в течение нескольких месяцев). Десмопрессин в некоторых случаях вызывает побочные эффекты (гипонатриемия и отеки), повышает риск возникновения судорог.
Смотрите также:
