Жестокое обращение с детьми: клинические проявления
Основания заподозрить жестокое обращение - необъяснимость травмы или отсутствие ее правдоподобного объяснения. Когда характер травмы не соответствует сообщенным родителями сведениям и уровню развития ребенка, следует сообщить о предполагаемом жестоком обращении в соответствуюшую службу. Полной определенности для сообщения не требуется. Предполагается, что ребенка, получившего повреждение, родители сразу доставят к врачу. Промедление с обращением за медицинской помощью возбуждает подозрения о жестоком обращении или небрежности родителей, но оно может быть связано и с отсутствием транспорта или недооценкой тяжести гравмы. Прежде чем сообщать о небрежности родителей, врач должен убедиться, что они адекватно оценивают тяжесть болезненного процесса, способны по своему интеллектуальному и эмоциональному уровню помочь ребенку, обладают необходимыми для этого экономическими и материальными условиями.
Синяки - самое частое проявление жестокого обращения с детьми. Они могут быть обнаружены на любых частях тела. Случайные синяки в результате удара чаще всего бывают на обращенных вперед участках тела, где тонкая кожа покрывает костные выступы - на голенях, предплечьях, бровях. Синяки на ягодицах, половых органах, спине, задней стороне рук - менее вероятный результат несчастного случая. Детей могут ударять, бросать, обжигать или ошпаривать, избивать, калечить, наносить им рваные или колотые раны. Нередко по форме повреждения можно судить о том, чем оно нанесено.
Кровоподтеки определенной формы оставляют лопаты, ремни, кисть руки и другие предметы ( рис. 22.2 ). Чаще всего побои наносятся рукой. На мысль о неслучайном характере травм наводят двусторонний симметричный характер кровоподтеков и их форма. Цвет кровоподтеков зависит от давности и глубины повреждений, их локализации и цвета кожи. Свежие синяки выглядят синими или фиолетово-красными, старые - желтыми, зелеными или коричневыми. Разница в цвете кровоподтеков на одной и той же поверхности тела свидетельствует, что они возникли не одновременно.
Темный цвет кожи маскирует кровоподтеки. При выкручивании рук или таскании грудных детей за руки возникают переломы метафизов с образованием угловатых осколков (по типу "ручки ковша"). Переломы диафизов чаще бывают спиральными вследствие кручения, чем поперечными вследствие удара. Спиральные переломы бедренной кости у еще не начавших ходить детей - обычно следствие удара. Сердечно-легочная реанимация или случайная травма редко бывает у детей причиной переломов ребер или кровоизлияний в сетчатку глаза. Костная мозоль на месте переломов формируется через 7-10 дней. Перенесенные переломы костей черепа датировке не поддаются.
При таскании за волосы образуются участки облысения, на которых волосы обломаны на разном уровне. У грудных детей, которых оставляют подолгу лежать на спине из-за недостаточного внимания к ним или из страха перед синдромом внезапной детской смерти , отмечается уплощение и облысение затылка. Для так называемого синдрома избитого ребенка характерны кровоподтеки, рубцы, переломы разной давности, повреждения внутренних органов.
Петехии на лице и плечах вследствие сильной рвоты, кашля, крика, напряжения могут быть ошибочно приняты за последствия жестокого обращения так же, как и некоторые другие изменения кожи - монгольские пятна, капиллярные гемангиомы, пигментные невусы и другие врожденные аномалии, аллергические и инфекционные поражения и самоповреждения. Единичныи элемент импетиго , имеющий диаметр около 1 см, трудно отличить от инфицированного ожога сигаретой. Кровоизлияния легко возникают при гематологических расстройствах и коагулопатиях . Множественные переломы разной давности могут быть проявлением хромосомных аномалий и редких наследственных заболеваний, таких как синдром Вильсона , метафизарная хондродисплазия , сходная с синдромом Шмида , несовершенный остеогенез . Тяжелый кандидозный дерматит ягодиц и промежности иногда принимают за ожог вследствие погружения в горячую воду.
Ожоги бывают проявлениями жестокого обращения приблизительно в 10% случаев. Форма ожога может иметь диагностическое значение, так как отражает способ его нанесения или форму раскаленного предмета. Так, ожоги сигаретами представляют собой круглые, как будто выбитые пробойником дефекты одинакового размера ( рис 22.3 ). Ожоги вследствие погружения в горячую воду могут быть нанесены намеренно или случайно. Пребывание в воде с температурой 81*С в течение 1 с приводит к ожогу II степени. При погружении в горячую воду конечностей возникают ожоги в виде "перчаток" и "носок", гранииа ожога вследствие погружения в горячую воду ровная и четкая. Кожа в складках может остаться непораженной благодаря рефлекторному сгибанию конечностей. Наличие ожогов кистей и стоп и ожогов от брызг горячей воды зависит от того, как держали ребенка при погружении в воду. Описанный характер нетипичен для ожогов, полненных при случайном падении в ванну с горячей водой или опрокидывании емкости с горячей водой во время купания. Для cуждения о причине ожога необходимо выяснить уровень двигательного развития пострадавшего ребенка, температуру воды, высоту ванны, тип маховика крана, из которого поступает горячая вода. Дети до 2 лет сами повернуть подобный маховик и открыть кран не в состоянии. Ожоги из-за погружения в горячую воду в большинстве случаен наблюдаются у грудных детей.
Смотрите также:
