Лечение гипербилирубинемии: фототерапия
Уровень билирубина в сыворотке крови снижается и желтуха уменьшается под влиянием сильного света видимого спектра. Максимум поглощения билирубина лежит в голубой части спектра (420-470 нм). Несмотря на это, эффективнее использование видимого света широкого спектра - белого, голубого, голубого узкого спектра и даже зеленого. Поглощая свет, находящийся в коже, токсичный неконъюгированный 4Z,15Z билирубин превращается в неконъюгированный фотоизомер 4Z,15Е-билирубин . Последний - продукт обратимой реакции - гепатоциты способны экскретировать без конъюгации. Кроме того, под влиянием света происходит необратимая реакция образования структурного изомера люмирубина , который без конъюгации экскретируется почками.
Благодаря введению в практику фототерапии уменьшилась необходимость в обменных переливаниях крови по поводу гемолитической гипербилирубинемии новорожденных и негемолитической гипербилирубинемии новорожденных . При наличии показаний к обменному переливанию фототерапия не заменяет его, но снижает потребность в повторных обменных переливаниях при гемолитической гипербилирубинемии.
Фототерапия показана только при патологической гипербилирубинемии. Одновременно необходимо выявлять и устранять причины последней. Уровень билирубина, при котором начинают фототерапию, указан в табл. 42.4 и табл. 42.5 . У детей с очень низкой массой тела при рождении профилактическое применение фототерапии предотвращает гипербилирубинемию и снижает потребность в обменных переливаниях крови. Фототерапия на протяжении 1-3 сут жизни у этой группы детей уменьшает максимальный уровень неконъюгированного билирубина в 2 раза. В отсутствие заметного гемолиза после обычной 12-24-часовой фототерапии уровень билирубина снижается на 1-3 мг%, а максимальный уровень оказывается ниже на 3-6 мг%.
Эффект фототерапии зависит от световой энергии, излучаемой в действующей части спектра, расстояния между источником света и поверхностью кожи, площадью облучаемой кожи, интенсивности гемолиза, конъюгации и экскреции билирубина. Имеющиеся в продаже лампы для фототерапии весьма разнообразны по спектру и интенсивности излучения, поэтому дозу излучения точно определить можно только путем измерения на поверхности кожи. Темная окраска кожи не снижает эффективности фототерапии.
Интенсивную фототерапию начинают при уровнях неконъюгированного билирубина, указанных в табл. 42.4 и табл. 42.5 . Ее приводят с помощью люминесцентных ламп узкого голубого спектра, размещенных на расстоянии 15-20 см от поверхности тела ребенка. Под спину ребенка подкладывают плоский волоконно-оптический источник света ("светящееся одеяло"), что значительно увеличивает площадь облучения.
Обычную (неинтенсивную) фототерапию проводят без перерывов. Ребенка часто поворачивают, чтобы осветить максимальную площадь кожи. Заканчивают фототерапию, когда уровень неконъюгированного билирубина снизится до безопасного с учетом возраста, массы тела при рождении и факторов риска. При гемолитической болезни уровень билирубина и гематокрит контролируют каждые 48 ч. Столь же частый контроль необходим и при негемолигической гипербилирубинемии , если уровень билирубина близок к порогу нейротоксичности для этого ребенка. В остальных случаях, особенно в относительно позднем возрасте, достаточно контролировать уровень билирубина каждые 12-24 ч на фоне фототерапии. При гемолитической болезни это необходимо еще, по крайней мере, 24 ч после ее прекращения, так как возможны неожиданные его повышения, требующие возобновления терапии. Цвет кожи не является надежным показателем эффективности фототерапии, гак как под воздействием света желтуха значительно уменьшается, несмотря на высокий уровень билирубина в крови.
Глаза ребенка должны быть защищены от воздействия света. При этом следует избегать наложения давящих повязок. Если ребенок откроет под такой повязкой глаза, на конъюнктиве и роговице могут образоваться экскориации . Необходимо контролировать температуру тела. Должна быть предусмотрена защита от осколков на случай повреждения лампы. При возможности измеряют интенсивность облучения кожи. Тщательно документируют тип и продолжительность эксплуатации источника света, продолжительность облучения, его расстояние от поверхности кожи и т.д. При гемолитической болезни необходим контроль гемоглобина и гематокрита, так как может потребоваться переливание эритроцитной массы для коррекции анемии.
В числе осложнений фототерапии понос , пятнистая эритематозная сыпь , геморрагическая сыпь в сочетании с преходящей порфирией , перегревание и обезвоживание вследствие увеличения скрытых потерь воды и поноса, охлаждение вследствие пребывания в обнаженном виде ( синдром "бронзового ребенка" ). Фототерапия противопоказана при порфирии . Изредка ветречаются повреждения глаз и окклюзия носовых отверстий защитной повязкой.
Синдром "бронзового ребенка" - серо-коричневый оттенок кожи, который иногда наблюдается после фототерапии. Почти всегда он возникает при гипербилирубинемии смешанного характера с довольно высоким уровнем конъюгированного билирубина и другими симптомами холестаза . Окраску коже, очевидно, сообщают фотодериваты порфиринов , которые при холестатическои желтухе обнаруживаются часто и на протяжении многих месяцев.
Обширный опыт использования фототерапии в клинической практике не выявил заметного отдаленного побочного действия. Однако полной уверенности в его отсутствии нет. In vitro световое излучение применяемого спектра вызывает изменения ДНК, поэтому не следует назначать фототерапию в отсутствие показаний.
Смотрите также:
