Обменное переливание крови
Если состояние ребенка не требует полного или частичного обменного переливания крови сразу после рождения, его необходимость оценивают, исходя из опасности тяжелой гипербилирубинемии и анемии. Уровень гемоглобина 10 г% и ниже и билирубина 5 мг% и выше в крови пупочной вены свидетельствует о тяжелом гемолизе, но не является абсолютным показанием к обменному переливанию крови в первые часы жизни. Некоторые врачи считают его необходимым только при наличии дополнительных факторов риска - билирубиновой энцефалопатий или тяжелой гемолитической болезни у ребенка от предшествующей беременности, ретикулоцитоза более 15%, недоношенности . Внутриутробное переливание крови в некоторых случаях устраняет необходимость обменного переливания крови после рождения.
Уровень гемоглобина, гематокрита и билирубина определяют каждые 4-6 ч. При стабилизации этих показателей можно перейти к более редкому исследованию. Показания к обменному переливанию крови оценивают на основании динамики уровня билирубина и близости его показателей к опасному для данного возраста порогу ( табл. 42.4 и табл. 42.5 ). Для доношенных пороговый уровень, выше которого возникает опасность билирубиновой энцефалопатии, составляет 20 мг% и более. В поздней стадии заболевания (возраст 6-8 нед.), когда наступает истощение кроветворения, может потребоваться обычное переливание эритроцитной масс (резус-отрицательной, совместимой, облученной) для коррекции анемии. До спонтанного повышения уровня гемоглобина и гематокрита эти показатели определяют еженедельно.
Решающее значение имеет постоянный контроль уровня билирубина до тех пор, пока тенденция к его снижению не продолжится после отмены фототерапии . Но и после этого в отдельных случаях, особенно у недоношенных, возможно неожиданное повышение уровня билирубина даже на 7-й день жизни. Прогноз гипербилирубинемии, превышающей опасный порог, по уровню билирубина в первые и вторые 6 ч жизни или по часовому приросту (исключение ее возможности при показателях ниже 6, 10 мг% и 0,5-1,0 мг%/ч соответственно) ненадежен. Болee чувствительный прогностический показатель риска билирубиновой энцефалопатии - уровень неконъюгированного билирубина.
Для обменного переливания используют как можно более свежую кровь, гепаринизированную или заготовленную с цитрат-фосфат-аденин-глюкозным консервантом. Если обменное переливание крови планируется сразу после рождения, используют резус-отрицательную кровь группы 0(I) с низким титром естественных антител анти-A и антител анти-B , совместимость которой с сывороткой крови матери проверяют с помощью непрямой реакции Кумбса. Если подбор крови осуществляют после рождения, используют кровь, совместимую как с сывороткой матери, так и с сывороткой ребенка, обычно группы 0(1). Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови, можно использовать для переливания кровь той же группы. Перед повторными переливаниями обязательно проведение проб на совместимость в полном объеме, включая непрямую реакцию Кумбса. Кровь постепенно подогревают и на протяжении обменного переливания поддерживают ее температуру 35-37*С. Во избежание оседания эритроцитов пластиковый контейнер периодически осторожно сжимают или встряхивают. В противном случае использование в конце обменного переливания верхнего, бедного эритроцитами слоя крови приведет к ятрогенной анемии. Применима как цельная кровь, так и эритроцитная масса, разведенная оттаявшей свежезамороженной плазмой до гематокрита 40%. Желудок новорожденного перед обменным переливанием должен быть освобожден от содержимого во избежание аспирации. При переливании постоянно контролируют температуру тела и показатели жизненно важных функций. Для этого, а также для подсчета объемов выведенной и введенной крови и осуществления при необходимости экстренных лечебных мероприятий необходимо участие квалифицированного помощника.
В условиях строгой асептики в пупочную вену вводят на глубину не более 7 см (доношенному новорожденному) поливиниловый катетер. Когда он достигает большой печеночной или нижней полой вены, из него начинает самотеком поступать кровь. Можно для выведения крови катетеризировать периферическую артерию, а для введения - периферическую вену. Обменное переливание крови осуществляют за 45-80 мин, попеременно выводя и вводя по 20 мл крови. У недоношенных и тяжело больных детей объемы уменьшают до 5-10 мл. Кровь вводят в количестве, приблизительно равном двойному ОПК (85 мл/кг х 2), и в таком же количестве выводят.
Обменное переливание усугубляет у детей с дыхательными расстройствами , сепсисом или шоком ацидоз и гипоксию вследствие кислой реакции крови, консервированной с цитратом (рН 7,0-7,2). Позднее метаболизм цитрата приводит к сдвигу кислотно- основного состояния в сторону алкалоза . Использование свежей гепаринизированной крови позволяет избежать подобных колебаний. На протяжении обменного переливания необходимо контролировать рН и РаО2, так как могут наступить ацидоз и гипоксия . При тяжелой и среднетяжелой гемолитической болезни нередко имеется или наступает в ходе обменного переливания либо в первые 1-3 ч после него клинически выраженная гипогликемия . В ходе обменного переливания могут возникнуть преходящая брадикардия , иногда связанная с введением кальция, апноэ с брадикардией, требующее во избежание летального исхода реанимационных мер, цианоз , преходящий спазм сосудов , тромбоз сосудов . Кроме того, возможна передача с донорской кровью ЦМВ , ВИЧ и вирусов гепатитов . Редким осложнением является некротический энтероколит .
В руках опытного врача риск летального исхода во время обменного переливания не превышает 0,3 на 100 случаев. С введением в практику фототерапии и профилактики резус-сенсибилизации обменные переливания стали проводиться реже и уровень владения врачей этой манипуляцией снизился, поэтому лучше, если ее проводят в клиниках патологии новорожденных.
После обменного переливания необходимо контролировать уровень билирубина каждые 4-8 ч, гак как в ближайшие часы его уровень повышается на 40-50%. Для поддержания безопасного уровня билирубина (для недоношенных см. табл. 42.4 , для доношенных 20 мг%) иногда приходится обменное переливание повторять. Симптомы билирубиновой энцефалопатии являются показанием к немедленному обменному переливанию в любое время.
Смотрите также:
