Биологический и химический терроризм: лечение
Рекомендации по лечению последствий применения химического и биологического оружия представлены в табл. 69.3 . В реальности, скорее всего, в выборе терапевтической тактики придется руководствоваться клинической картиной, так как лабораторное подтверждение диагноза требует времени и не всегда возможно. Следует помнить, что для многих химических или биологических агентов не существует антидотов, но при адекватной поддерживающей терапии последствия их воздействия не влекут за собой летального исхода и необратимых поражений. Так, отравление хлором или отравление фосгеном может закончиться благополучно при адекватной дотации кислорода и восполнении потерь воды и электролитов; иприт поражает многие органы и системы, но антидотов против него нет и лечение ограничиваемся поддержанием жизненно важных функций. Не разработана и специфическая терапия многих вирусных инфекций - натуральной оспы , большинства геморрагических лихорадок , лошадиного энцефалита .
Кроме адекватной оксигенации, при необходимости путем ИВЛ, и восполнения потерь воды и электролитов во многих ситуациях показана экстренная эмпирическая специфическая терапист. Так, при внезапно возникшем тяжелом нервно-мышечном расстройстве, когда есть основания подозревать отравление нервно-паралитическим ядом мускариноподобного действия, немедленно вводят атропин р дозе 0,05 мг/кг. Он снимает бронхоспазм и брадикардию , уменьшает бронхорею , облегчает тошноту , рвоту и понос , но не устраняет паралича скелетных мышц . Пралидоксим , известный также под названием 2-ПАМ, разрывает связь фосфорорганических соединений с холинэстеразой и реактивирует этот фермент, если он не подвергся необратимым изменениям. Точкой приложения его действия является, в основном, нервно-мышечный синапс, поэтому он устраняет паралич . Его немедленное применение в дозе 25 мг/кг дополнительно к атропину показано во всех тяжелых случаях.
Как атропин , так и пралидоксим наиболее эффективны при внутривенном введении. В отсутствие венозного доступа приемлем внутрикостный. Некоторые эксперты рекомендуют при гипоксии вводить атропин внутримышечно, так как при внутривенном использовании возможны нарушения сердечного ритма. Многие учреждения экстренной медицинской помощи в настоящее время оснащены армейскими наборами антидотов, в которые входят аутоинъекторы с атропином и пралидоксимом для внутримышечного введения. Однако дозы в них (2 мг атропина и 600 мг пралидоксима) не рассчитаны на детей до 2-3 лет. Подобных наборов для педиатрической практики не сущеструет. Данные экспериментальных исследований на животных подтверждают рациональность профилактического введения бензодиазепинов в устраняющих судороги дозах, даже если явные судороги отсутствуют.
Применение в качестве оружия терроризма ботулотоксина приведет к развитию нервно-мышечных расстройств через значительный промежуток времени после террористического акта. Основной компонент лечения ботулизма - поддержание жизненно важных функций, в частности дыхания. Оно может быть необходимым на протяжении нескольких месяцев, так что спасение жизни пострадавших при крупном террористическом акте с применением ботулотоксина при существующей оснащенности лечебных учреждений проблематично. Лицензированную трехвалентную (типы A, В, Е) противоботулиническую лошадиную сыворотку в США предоставляет Центр по контролю заболеваемости. Ее введение не устраняет уже развившихся расстройств, но предотвращает их прогрессирование. Первоначально вводят пробную дозу сыворотки. При аллергической реакции на нее до введения основной дозы проводят десенсибилизацию . Проходит испытания лишенный видоспецифических антигенов шестивалентный антитоксин (Fab2) из лошадиной иммунной сыворотки. Его прегоставляет вместе с протоколом применения Медицинский исследовательский институт инфекционных болезней Вооруженных сил США. Кроме того, в стадии испытаний находится пятивалентный (типы A-Е) противоботулинический иммуноглобулин для внутривенного введения (человеческий). Его предоставляет исключительно для лечения ботулизма грудных детей Департамент здравоохранения штата Калифорния.
Остро возникающие вскоре после воздействия расстройства дыхания характерны для отравлений хлором , фосгеном , цианистыми соединениями и рядом других промышленных ядов. Главным в лечении этих отравлений является немедленное удаление пострадавшего из зоны загрязнения воздуха и поддержание жизненно важных функций, но при отравлениях цианидами требуется двухэтапное применение антидотов.
Метгемоглобинообразователь , например нитрит натрия , вводят первым, так как метгемоглобин благодаря высокому сродству к цианиду разрушает его связь с цитохромоксидазой. Нитрит натрия медленно (5-10 мин) вводят в соответствующей массе тела ребенка дозе, чтобы избежать его гипотензивного действия и избыточного образования метгемоглобина. Затем вводят донор серы, например тиосульфат натрия . Он служит субстратом печеночной роданазы, превращающей цианид в тиоцианат . Тиоцианат неплохо переносится. Он эффективен и без нитрита натрия, а потому используется в легких и среднетяжелых случаях сам по себе. Нитрит натрия и тиосульфат натрия в одной упаковке входят в стандартный антидотный набор наряду с амилнитритом . Последний дают вдыхать пострадавшим на догоспитальном этапе при невозможности венозного доступа.
При симптомах поражения легких, возникших через значительный промежуток времени после предполагаемого террористического акта, показано эмпирическое применение антибактериальных препаратов, эффективных против возбудителей сибирской язвы , чумы и туляремии , в первую очередь ципрофлоксацина (10-15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч) или доксициклина (2,2 мг/кг внутривенно каждые 12 ч) Хотя природные штаммь В. anthracis обычно чувствительны к бензилпенициллину , его в подобных случая[ не используют, так как существуют и устойчивые к нему штаммы. Опасаясь индукции образования бета-лактамаз В. anthracis, некоторые эксперты рекомендуют при легочной форме сибирской язвы использовать не менее двух антибактериальных препаратов одновременно, назначая дополнительно к ципрофлаксацину или доксициклину рифампицин , ванкомицин , бензилпенициллин , ампициллин , клиндамицин , имипенем или кларитромицин , к которым in vitro возбудитель чувствителен. Поскольку вирулентность В. anthracis обусловлена четырьмя токсинами (двумя белковыми, отечным и летальным), теоретически предпочтительно использовать препараты, подавляющие синтез белка в рибосомах (например, клиндамицин или макролиды ). При кожной форме сибирской язвы, по-видимому, достаточно одного препарата - ципрофлоксацина или доксициклина . При подозрении на чуму или туляремию используют в первую очередь стрептомицин (по 15 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч), гентамицин (по 2,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 8 ч) или хлорамфеникол (по 25 мг/кг внутривенно каждые 6 ч). Последний наиболее показан при сопутствующем легочной чуме чумному менингиту , который возникает в 6% случаев. Антибактериальная терапия чумы эффективна, только начатая в первые сутки заболевания.
Поражения ядами кожно-нарывного действия лечат так же, как ожог, т.е. в основном симптоматически. При отравлении ипритом для облегчения боли используют успокаивающие лосьоны, такие как каламин и анальгетики . При тяжелом отравлении, угрожающем отеком дыхательных путей, показана ранняя интубация трахеи. Важны тщательное поддержание водно- электролитного баланса, оксигенотерапия, своевременный перевод на ИВЛ при необходимости. Отравление люизитом лечат так же, как отравление ипритом, но дополнительно вводят димеркапрол [(британский антилюизит - БАЛ ) в виде масляной суспензии, облегчаюший системные проявления.
Лечение натуральной оспы состоит в поддержании жизненно важных функций, в том числе дыхания, достаточной гидратации, обезболивании. Цидофовир - противовирусный препарат, лицензированный для лечения цитомегаловирусного ретинита у больных ВИЧ-инфекцией , in vitro активен в отношении вируса натуральной оспы и других ортопоксвирусов , но клинического опыта его применения при этой инфекции нет. Кроме того, его широкое использование парентерально в условиях эпидемии вряд ли возможно.
Смотрите также:
