Отравления свинцом: диагностика
Массовое обследование. Приблизительно 99% случаев свинцового отравления у детей диагностируется не по клинической картине, а по данным массового обследования. До 1997 г. определение уровня свинца в крови в возрасте 12 и 24 мес. проводили всем детям. Позднее, когда распространенность хронического свинцового отравления уменьшилась, рекомендации были пересмотрены. В настоящее время в обязательном порядке обследуют только детей группы риска, которые могли иметь контакт со свинцом. Департаменты здравоохранения отслеживают распространенность свинцового отравления на подведомственных им территориях, а также определяют, какая часть этих территорий застроена до 1950 г., когда при отделочных работах широко использоват краски на основе свинцовых белил . Располагая этой информацией, департаменты дают практическим врачам рекомендации относительно детей групп риска, подлежащих массовому обследованию. Так, Департамент здравоохранения штата Нью Йорк, где большинство построек возведено до 1950 г., рекомендует определять уровень свинца в крови всем детям. Если данных по соответствующей территории нет, обследование детей 12 и 24 мес остается обязательным. Там, где распространенность свинцового отравления невелика и старых построек мало, обследуют только детей группы риска. Их выявляют, пользуясь опросником из трех основных пунктов, дополнительные вопросы формулируют, исходя из местных условий и конкретных обстоятельств. Так, к группе риска, несомненно, следует отнести ребенка, живущего недалеко от завода автомобильных аккумуляторов или недавно иммигрировавшего из страны, где широко используют бензин с добавкой тетраэтилсвинца , или отстаюшего в развитии. Уровень свинца следует определять не в капиллярной, а в венозной крови. Это уменьшает вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Краткий опросник для определения индивидуального риска свинцового отравления:
- Не проживает ли ребенок в доме, построенном до 1950 г, или не бывает ли он в подобном здании регулярно (например, в детском саду, у няни или родственников).
- Не проживает ли или не бывает ли регулярно ребенок в здании, построенном до 1978 г., но отремонтированном недавно (в последние 6 мес.) или ремоптируемом в настоящее время.
- Не было ли случаев свинцового отравления у других детей в семье или товарищей ребенка по играм.
Интерпретация результатов определения уровня свинца в крови. Принятый в настоящее время верхний предел допустимой концентрации свинца в крови 10 мкг% установлен достаточно произвольно, на основе сведений, накопленных до 1991 г., и, вероятно, со временем будет пересмотрен. Когнитивные функции страдают даже при концентрации 5 мкг%, биохимические изменения также выявляются при уровне 10 мкг%. что подтверждают и данные, полученные до 1991 г.
Уровень 10 мкг% и выше является показанием для повторного исследования и определения необходимости вмешательства. Срок повторного исследования зависит от первоначального уровня ( табл 66.1 ). Если повторное исследование подтверждает повышение уровня свинца в крови, показан периодический контроль согласно рекомендуемой схеме ( табл. 66.2 ). Уровень 45 мкг% и более в венозной крови требует немедленного применения комплексообразующих средств.
Другие методы оценки. "Золотым стандартом" остается определение уровня свинца в крови, хотя доступно его определение и в других биологических жидкосгях и тканях. Экспериментально разработан неинвазивный метод непосредственного рентгенографического определения накопления свинца в костях. Этот метод используют для оценки накопления свинца в организме людей, длительно подвергавшихся воздействию свинца, например занятых переработкой использованных аккумуляторных батарей. Этот метод выявил у детей школьного возраста накопление свинца в костях в отсутствие повышения уровня свинца в крови. Это отражает медленное превращение свинца в костях, занимающее годы, в противоположность быстрому, на протяжении недель, изменению уровня свинца в крови. Таким образом, количество свинца в opганизме ребенка может быть значительным, несмотря на невысокий уровень в крови. При внезапном усилении резорбции костной ткани, например при иммобилизации более чем на 1 нед. или при беременности, свинец поступает из нее в кровь и оказывает токсическое действие. Таким образом, у женщины, которая в детстве имела высокую концентрацию свинца в крови, много лет спустя свинец может мобилизоваться во время беременности из костей и оказать вредное влияние на плод. Пока рентгенологический метод применяют только с научной целью.
Определение уровня свинца в моче. Спонтанная экскреция свинца обычно невелика даже при высоком его уровне в крови. Прием комплексонов усиливает выведение свинца, поэтому они показаны при свинцовом отравлении. Определение почечной экскреции свинца используют для выявления детей, у которых комплексообразгющие средства усиливают выведение отложившегося в организме свинца ("тест мобилизации"). Один из стандартизованных вариантов: строго определенную дозу (500 мг/м2) кальций-динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) вводят внутримышечно в смеси 1:1 с 1% прокаином и определяют экскрецию свинца с мочой в последующие 6-8 ч. При экскреция свинца на дозу кальций- динатриевой соли ЭДТА 200 мкг и более во всем объеме собранной мочи целесообразно проведение полноценного курса комплексообразуюшего средства для выведения свинца. Практические и теоретические соображения (трудности сбора мочи в амбулаторных условиях на протяжении 6-8 ч у грудных детей, возможное перераспределение свинца в организме и преходящее повышение его концентрации в головном мозге после однократного введения комплексона, отсутствие данных об отдаленных последствиях этого введения) препятствуют широкому применению метода. Он используется лишь в нескольких клиниках, имеющих опыт его применения, и ААП пока не рекомендован.
Диагностическая ценное ть опре целения свинца в волосах спорна из- за возможности внешнего загрязнения и связанных с этим трудностей интерпретации.
Другие методы выявляют косвенные признаки воздействия свинца и его накопления в организме. Рентгенография длинных костей обнаруживает отложения свинца в виде темных полос у метафизов, но их трудно отличить от линий остановки роста. Кроме того, они появляются после длимтельного (на протяжении месяцев или лет) воздействия свинца. При клинической картине острого отравления свинцом, если его уровень в крови определить сразу невозможно, целесообразна обзорная рентгенография брюшной полости на присутствие рентгеноконтрастного вещества в мочевой системе, или контрастных пятен только что проглоченных кусочков штукатурки, или краски, содержащих свинец. Однако отсутствие таких находок отравления свинцом не исключает.
Уровень свинца в крови отражает только его недавнее поступление через ЖКТ или перераспределение из тканей. Прямое соответствие между этим показателем и общим количеством свинца в организме иди тяжестью отравления в каждом отдельном случае отсутствует. Чтобы судить о них, необходимы дополнительные исследование. При накоплении свинца в организме на протяжении нескольких недель и его уровне в крови выше 20 мкг%, уровень протопорфирина в эритроцитах превышает 35 мкг%. В отсутствие дефицита железа и свежем воспалительном процессе уровень последнего отражает не только тяжесть отравления, но и успешность лечения. Он начинает снижаться через несколько недель после прекращения поступления свинца в организм и усиления его выведения с помощью комплексонов. Протопорфирин эритроцитов чувствителен к свету. Проба крови до исследования должна быть защищена от него алюминиевой фольгой или каким-либо другим способом.
Смотрите также:
