Врожденный вывих бедра: общие сведения
Сразу после рождения чаще регистрируется лишь возможность вывиха в тазобедренном суставе. Сам вывих возникает в постнатальном периоде, хотя точный срок его не установлен. Поэтому в строгом смысле слова он не является врожденным и правильнее называть его вывихом вследствие порока развития. Различают два вида этой патологии - типичная, которая наблюдается у детей без неврологических нарушений, и тератогенная, со провождающаяся нервно-мышечными нарушениями, например миелодисплазией , множественным врожденным артрогрипозом или другими сложными синдромами. Тератогенный вывих встречается реже и, формируясь во внутриутробном периоде, является истинно врожденным.
Этиология. Среди причин врожденного вывиха бедра играют роль физиологические, механические и постуральные факторы. В 20% случаев аналогичный вывих выяляется в семейном анамнезе. У большинства больных имеется общая слабость связочного аппарата, предрасполагающая к нестабильности тазобедренного сустава. Дополнительное, хотя и преходящее, влияние оказывают материнские эстрогены и доугие гормоны, способствующие расслаблению тазовых тканей. У девочек врожденный вывих бедра наблюдается в 9 раз чаще, чем у мальчиков.
Пhимерно 60% детей с типичным врожденным вывихом - перворожденные, а 30-50% рождаются тазовым предлежанием . Тазовое предлежание плода с согнутыми бедрами и выпрямленными коленями - самый значительный фактор риска врожденного вывиха бедер. Такое нредлежание значительно ограничивает подвижность тазобедренных суставов. Резкое сгибание бедер приводит к растяжению и без того слабой суставной капсулы и круглой связки, обусловливая обнажение задней поверхности головки бедренной косги. Меньшая подвижность тазобедренного сустава нарушает развитие хряща вертлужной впадины. В 14-20% случаев наблюдается также врожденная мышечная кривошея , а в 1-10% - приведение плюсны . Выявление этих аномалий требует тщательного исследования тазобедренных суставов.
Важную роль играют и постнатальные факторы. Удержание бедер в позиции приведения и разгибания способствует вывиху. Это создает давление на нестабильные суставы, поскольку в норме контрактура удерживает бедра в согнутом и отведенном положении. В результате через несколько дней или недель головка бедра может "выскользнуть" из вертлужной впадины.
Патологическая анатомия. Поскольку при рождении вывих отсутствует, компоненты тазобедренного сустава, за исключением капсулы и круглой связки, относительно нормальные. Тазовое предлежание плода в матке обусловливает некоторые отклонения формы хрящевой поверхности вертлужной впадины. Вывих бедра приводит к дисплазии вертлужной впадины, чрезмерной антеверсии бедренной кости и контрактуре соответствующих мышц.
Клинические проявления. Состояние тазобедренного сустава необходимо проверить у всех новорожденных ( рис. 78.1 ). Наиболее информативная манипуляция проба Барлоу: таз ребенка удержи вают одной рукой, сгибая и отводя противоположное бедро и надавливая на него сзади ( рис. 78.2 ). Это позволяет легко установить смещаемость головки бедра. После прекращения давления бедро обычно самопроизвольно возвращается в нужное положение. Нестабильность (подвывих или вывих) в тазобедренном суставе клинически обнаруживается у 1 из 100 новорожденных, истинный вывих имеет место лишь у 1 из 800-1000. Недавний вывих обнаруживают с помощью пробы Ортолани. Она наиболее информативна у детей 1-2-месячного возраста, так как формирование истинного вывиха требует времени. При выполнении этой пробы бедро сгибают и отводят, а головку бедра вдвигают в вертлужную впадину ( рис. 78.2 ). Щелчок при этом не столько прослушивается, сколько ощущается пальпаторно. У детей старше 2 мес. вправить бедро обычно уже не удается, поскольку развивается контрактура мягких тканей.
На это указывает ограниченное отведение бедер, что может быть признаком врожденного вывиха. И наоборот, контрактура, удерживающая бедро в отведенном состоянии, может указывать на вывих другого бедра. Асимметрия и разное количество кожных складок на бедрах, явное укорочение ноги и коленного сустава на разном уровне, когда ребенок лежит на спине с соединенными ступнями и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами ( признак Галеацци ), свидетельствуют о врожденном вывихе с проксимальным смещением головки бедренной кости. Иногда отсутствует и нормальная сгибательная контрактура коленных суставов.
Родителей часто беспокоят слышимые щелчки бедер у новорожденных. Однако само по себе это обычно не является признаком патологии и обусловливается: 1) соскальзыванием поверхностного сухожилия, пересекающего тазобедренный сустав; 2) треском сухожилии ягодичных мышц, 3) движением надколенника; 4) ротацией ног в коленях.
Хромота , утиная походка , выраженный поясничный лордоз , походка с опорой на носки и разная длина ног у старших летей могут указывать на нераспознанный ранее врожденный вывих бедра.
Лучевые методы исследования. Стабильность тазобедренного сустава и развитие вертлужной впадины у новорожденных и маленьких детей можно точно оценить с помощью динамического УЗИ. Позднее проводят рентгенографию таза в прямой боковой проекции (в положении лягушки). В норме ядро окостенения в головке бедра определяется лишь после 3-7-месячного возраста, а при врожденном вывихе - даже позднее. Для оценки соотношения головки бедра с вертлужной впадиной обычно проводят линейные измерения (ацетабулярный индекс, дуговые расстояния, линия Шентона и центр угла Уиберга) ( рис. 78.3 ). В трудных случаях, особенно у старших детей, может помочь артрография, КТ и МРТ.
Смотрите также:
