Обследование костей и суставов у детей: общие сведения
Подробное выяснение анамнеза, тщательное физикальное, рентгенологическое, а иногда и лабораторное исследование - необходимые условия правильного диагноза. В табл. 73.1 приведены общепринятые ортопедические термины.
Анамнез. Нередко именно анамнез оказывается самым важным этапом обследования. Сведения обычно получают от родителей, но достаточно взрослый и общительный ребенок и сам может многое рассказать. Главной жалобой могут быть боль, деформация, тугоподвижность суставов, нарушения походки ( хромота , опущение стопы , неправильный разворот стоп ), отеки или общая мышечная слабость. Выясняют локализацию и направление иррадиации боли, продолжительность симптомов, предшествовали ли им травмы, инфекции или неврологические нарушения; условия, усиливающие или ослабляющие симптомы, а также обследовался ли и лечился ребенок ранее.
При хронических симптомах важно собрать сведения о перенесенных заболеваниях ребенка и о течении беременности у матери; ее заболеваниях и самочувствии, влагалищных кровотечениях, маловодии, приеме токсичных веществ (включая лекарственные средства) и травмах. Следует выяснить продолжительность беременности, длительность родового акта, характер акушерских осложнений, массу тела ребенка при рождении и его оценку по шкале Апгар . Большое значение имеет состояние ребенка в неонатальном периоде. При обследовании старших детей важно оценить их общее развитие (когда они начали сидеть и ходить), ловкость, общительность и речь.
Данные семейного анамнеза могут указывать на генетические нарушения (пороки развития, хондродисплазия и т. п.), которые могли бы сказаться на состоянии опорного аппарата ребенка. Следует поинтересоваться, не страдали ли родственники (как по отцовской, так и по материнской линии) каким-либо костно-мышечным нарушением.
Физикальное обследование требует особой тщательности. Помимо простого осмотра, подробно оценивают состояние опорного аппарата и нервной системы. Зачастую уже эти данные достаточны для установления диагноза. Исследование опорного аппарата состоит из четырех этапов: осмотр, пальпация, оценка степени подвижности суставов, а у детей, научившихся ходить, - походки.
Осмотр. Ребенка следует осматривать без одежды. Если он может стоять, то оценивают позу, осанку и симметричность конечностей. Тщательно осматривают кожу. Пятна цвета кофе с молоком могут указывать на нейрофиброматоз , а пятнисто-папулезная сыпь - на ювенильный ревматоидный артрит . Грудные и маленькие дети могут оставаться на руках родителей, где они чувствуют себя спокойнее и легче поддаются осмотру.
Пальпация. Пораженный сустав, участок конечности или туловища пальпируют, выясняя их болезненность, наличие затвердений и отеков. Проверяют также их температуру на ощупь, нет ли выпота в суставах, утолщения синовиальной оболочки и др.
Подвижность суставов. Степень подвижности пораженного сустава необходимо зарегистрировать. Для сравнения определяют степень подвижности соответствующего сустава здоровой конечности. Нельзя забывать, что по мере взросления ребенка подвижность суставов меняется.
Походка. Нарушения походки ребенка - одна из наиболее частых причин обеспокоенности родителей. Поэтому крайне важно знать особенности нормальной походки в разном возрасте. Походка человека - явление сложное: динамическое и в то же время воспроизводимое. Шаги состоят из пяти движений: идущий наступает на правую пятку, отрывает от земли левый носок, наступает на левую пятку, отрывает правый носок и, наконец, вновь наступает на правую пятку. Каждый шаг включает две фазы: статическую и динамическую. В статической фазе одна из двух ног опирается на землю, а в динамической - та же нога выносится вперед, не касаясь земли.
Нормальное физическое развитие, в том числе и формирование походки, зависит от созревания нервной системы. Здоровый годовалый ребенок при ходьбе широко расставляет ноги и делает короткие, редкие и быстрые шаги. Локти при ходьбе согнуты, попеременное движение рук отсутствует. Нога ставится не на пятку, а на всю ступню. Двухлетний ребенок ходит быстрее, делая более широкие шаги. К 3-хлетнему возрасту формируется большинство элементов взрослой походки; ребенок ходит еще быстрее, а шаги становятся еще шире. Такой ритм ходьбы сохраняется до 7 лет. Походка 7-летнего ребенка напоминает взрослую.
Частые нарушения походки включают хромоту , неправильный разворот стоп (ходьба носками внутрь или в стороны) и опущение стоп . Одежда ребенка при ocмотре не должна скрывать движений его ног и тела.
Беседа с родителями. Многие кажущиеся аномалии опорного аппарата имеют физиологическую природу и по мере роста и развития ребенка исчезают. Это особенно относится к необычному расположению ног при ходьбе, что сильно беспокоит родителей. Врачу необходимо установить доверительные отношения с членами семьи ребенка. Активные лечебные меры показаны лишь при угрозе инвалидности или возможности повлиять на течение патологического процесса. Во многих случаях лечение позволяет предотвратить развитие деформирующего остеоартроза в будущем.
Установление правильных отношений с родителями ребенка требует соблюдения ряда условий. Нужно точно формулировать диагноз и в ясной форме объяснять причину и течение патологического процесса, Совместно обсуждают необходимость наблюдения за больным, возможности лечения и его ожидаемые результаты (как ближайшие, так и отдаленные). Следует информировать родителей о всех положительных данных повторных исследований.
Не все физиологические изменения исчезают самопроизвольно. Чем дольше они сохраняются, тем больше вероятность постоянного дефекта и тем чаще ребуется лечение.
Смотрите также:
