Рак молочной железы: лечение на ранних стадиях, гормональная терапия
Антиэстрогены. Тамоксифен часто применяют как препарат 1-й линии для адъювантной терапии инфильтрирующего рака, если опухоль содержит эстрогеновые рецепторы или прогестероновые рецепторы . Препарат помогает независимо от возраста, количества метастазов в лимфоузлы и сочетания с химиотерапией. Оптимальная схема - по 20 мг/сут в течение 5 лет. В крупном испытании при опухолях с эстрогеновыми рецепторами и без метастазов в лимфоузлы увеличение этого срока с 5 до 10 лет снижало безрецидивную выживаемость.
Ингибиторы ароматазы нарушают переход надпочечниковых андрогенов - андростендиона и тестостерона - в эстрон и эстрадиол в периферических тканях. Эти препараты не влияют на синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках и поэтому неприменимы у женщин с сохраненной функцией яичников.
- По данным ряда рандомизированных испытаний при метастазирующих опухолях у женщин в постменопаузе, ингибиторы ароматазы ( летрозол и анастрозол ) увеличивают время до прогрессирования по сравнению с тамоксифеном .
- Анастрозол переносится лучше тамоксифена, и эти препараты были сравнены в качестве адъювантной терапии. В испытании ATAC 9366 женщин в постменопаузе с ранними стадиями рака молочной железы в течение 5 лет получали анастрозол, 1 мг/сут, тамоксифен, 20 мг/сут, или их сочетание (ATAC Trialists' Group, 2002). При медиане продолжительности наблюдения, равной 48 мес, анастрозол по сравнению с тамоксифеном увеличивал безрецидивную выживаемость на 18% и безрецидивный период на 22% при опухолях с эстрогеновыми рецепторами. В группе, получавшей оба препарата, результаты были такими же, как на фоне одного тамоксифена. Кроме того, после 5 лет лечения анастрозолом риск рака второй молочной железы на фоне анастрозола был на 44% ниже, чем на фоне тамоксифена. Таким образом, анастрозол наряду с тамоксифеном может применяться в качестве адъювантной терапии у женщин в постменопаузе, если опухоль содержит гормональные рецепторы.
- В испытании MA-17 ( Goss et al., 2003 ) сравнивали летрозол и плацебо у 5187 женщин в постменопаузе, до этого получавших адъювантную терапию тамоксифеном в течение 4,5-5,5 года. Лечение планировалось на 5 лет, но уже первый анализ при медиане времени наблюдения, равной 2,4 года, показал увеличение безрецидивной выживаемости с 87 до 93%. Кроме того, летрозол снижал риск рака второй молочной железы на 46%. Улучшение результатов не зависело от наличия метастазов в лимфоузлы. Соответственно, после 5 лет лечения тамоксифеном можно рекомендовать переход на летрозол.
Выключение функции яичников. При опухолях с эстрогеновыми рецепторами у женщин детородного возраста овариэктомия помогает примерно так же, как схема CMF . Вероятно, медикаментозная кастрация (с помощью аналогов гонадолиберина ) действует не хуже хирургической. Неизвестно, показана ли кастрация тем женщинам, у которых после химиотерапии (с тамоксифеном или без него) сохраняются менструации. Кроме того, с другими схемами химиотерапии (за исключением CMF) эффективность кастрации не сравнивали. Проходят 3 крупных испытания, посвященные этим важным вопросам.
Химиотерапия и гормональная терапия должны назначаться последовательно: вначале завершают адъювантную химиотерапию, а затем переходят на тамоксифен, поскольку одновременное лечение ухудшает результаты. Для ингибиторов ароматазы таких данных нет.
Смотрите также:
