Немелкоклеточный рак легкого: подход к лечению
Операция, бывшая основным методом лечения, сохраняет свое значение для I и II стадий ( табл. 8.1 ). При III стадии (прорастание в соседние структуры и поражение лимфоузлов средостения) опухоль бывает операбельной, но почти всегда возникает рецидив, из-за чего пятилетняя выживаемость при одном лишь хирургическом лечении составляет 5-10%. Соответственно, в этой обширной группе больных (в США более 40000 человек в год) все чаще используют комбинированное лечение.
После верификации диагноза оценивают операбельность опухоли (по ее распространенности) и способность больного перенести операцию (по общему состоянию). Перенести операцию могут около 50% больных, примерно половина из них имеют операбельную опухоль (25% от общего числа), и лишь половина больных с операбельными опухолями доживают до 5 лет (12% от общего числа и 25% от тех, кто способен перенести операцию). Дальнейшие положения отражают рекомендации Американского торакального общества и Европейского общества пульмонологов.
I. Признаки неоперабельности:
- Отдаленные метастазы, в том числе в другое легкое. При обнаружении одиночного очага в надпочечнике, печени или другом органе показана биопсия: такие образования имитируют метастазы, но нередко имеют доброкачественную природу.
- Плевральный выпот с опухолевыми клетками. Цитологическое исследование 50-100 мл выпота бывает положительным у двух третей больных. Повторная плевральная пункция позволяет подтвердить диагноз в большинстве остальных случаев. Если результат все же отрицательный и нет противопоказаний к операции, ее начинают с торакоскопии. При выявлении карциноматоза плевры операцию прекращают. Разрешившийся транссудат и парапневмонический плеврит не требуют отказа от операции, но экссудат, как правило, имеет злокачественную природу (если нет пневмонии) независимо от цитологических данных.
- Синдром верхней полой вены .
- Поражение следующих структур:
1) надключичных или шейных лимфоузлов (с верификацией);
2) контралатеральных лимфоузлов средостения (с верификацией);
3) возвратного гортанного нерва;
4) трахеи;
5) главного бронха на расстоянии менее 2 см от бифуркации трахеи (у таких больных возможна бронхопластическая операция).
II. Оценка общего состояния больного:
- Пожилой возраст и психические заболевания сами по себе не препятствуют операции. Пожилым больным (обычно говорят о возрасте старше 70 лет), если они находятся в удовлетворительном состоянии и не истощены, лечение приносит ту же пользу, что и более молодым. Важно проводить четкое различие между пожилыми больными в удовлетворительном состоянии и теми, у кого имеется множество сопутствующих заболеваний. Неясно, какое лечение проводить пожилым больным в тяжелом состоянии.
- Болезни сердца . Противопоказания к операции - сердечная недостаточность и аритмии , устойчивые к лечению, а также инфаркт миокарда давностью менее 6 мес.
- Функция легких. Необходимо определить способность больного перенести удаление части или всего легкого. Легочная гипертензия и недостаточные резервы вентиляции легких - противопоказания к операции.
Стандартные исследования функции легких. Всем больным перед операцией определяют газы артериальной крови и проводят спирометрию. Оценивая степень нарушения функции легких, надо учитывать, какое лечение проводится по поводу сопутствующих болезней легких и правильно ли больной выполнял пробы. Прежде чем отказаться от операции, пробуют назначить бронходилататоры , антибиотики, перкуссионный массаж и постуральный дренаж. Противопоказаниями к операции служат:
- РаСО2 более 45 мм рт. ст. (несмотря на лечение) или РаО2 менее 60 мм рт.ст.;
- форсированная жизненная емкость легких менее 40% нормы;
- ОФВ1 , не превышающая 1 л (при ОФВ1 более 2 л или выше 60% нормы больной может перенести пневмонэктомию).
Дополнительные исследования функции легких:
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких показана в тех случаях, когда есть опасения, что больной не перенесет планируемый объем операции. Вначале измеряют ОФВ1. С помощью сцинтиграфии определяют долю кровотока, приходящуюся на каждое легкое, после чего долю здорового легкого умножают на ОФВ1. Это дает оценку ОФВ1 после операции: если этот показатель менее 700 мл, пневмонэктомия противопоказана, так как вероятно развитие дыхательной недостаточности и легочного сердца .
- Нагрузочные пробы. При максимальном потреблении кислорода более 20 мл/кг риск осложнений низкий; если потребление ниже 10 мл/кг, риск осложнений и летальность резко возрастают.
Смотрите также:
