Опухолевый плевральный выпот: лечение
Если плевральный выпот привел к дыхательной недостаточности , при плевральной пункции удаляют до 1,5 л жидкости. По возможности впоследствии выпот удаляют полностью. В некоторых случаях после удаления плеврального выпота он больше не образуется. Однако у большинства больных выпот образуется снова и требуются дополнительные методы лечения.
I. ХИМИОТЕРАПИЯ. Если первичная опухоль чувствительна к химиотерапии ( рак молочной железы , рак яичников , опухоли яичка , лимфомы ), назначают соответствующие противоопухолевые средства. На ранних стадиях болезни, когда еще нет устойчивости к химиотерапии, хороших результатов можно добиться очень быстро. Опухолевый выпот, развившийся на поздних стадиях болезни, обычно не поддается химиотерапии.
II. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. При плевральном выпоте, обусловленном увеличением лимфоузлов средостения, лучевая терапия предпочтительна.
III. ПЛЕВРОДЕЗ. Плевродез (сращивание париетальной и висцеральной плевры) выполняют вместе с дренированием плевральной полости.
Показания. Плевродез выполняют при следующих условиях:
- Одышка обусловлена плевральным выпотом, а не раковым лимфангиитом или метастазами в легкие (то есть после удаления выпота состояние больного улучшится).
- После двух плевральных пункций плевральный выпот появляется снова либо уже после первой пункции быстро нарастает (в течение нескольких дней).
- Ожидаемая продолжительность жизни больного составляет не менее месяца (в терминальной стадии болезни плевродез не проводят).
Дренирование плевральной полости:
- Дренаж устанавливают в место наибольшего скопления плевральной жидкости, преимущественно по передней подмышечной линии. Сначала используют пассивное дренирование с водяным затвором, потом можно применить аспирационное дренирование, чтобы удостовериться в удалении всего выпота.
- Если за 24 ч отходит менее 100 мл выпота, проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы оценить остаточный объем плевральной жидкости и расправление поджатого выпотом легкого.
- Для удаления выпота может потребоваться от 1 до 3 сут. Для выполнения плевродеза нужно, чтобы легкое расправилось и висцеральная и париетальная плевра сблизились. Иначе химический плевродез будет неэффективным и появится осумкованный выпот.
Химический плевродез:
- Дренажную трубку пережимают и обрабатывают раствором антисептика. Больному вводят наркотический анальгетик.
- В плевральную полость через дренажную трубку вводят склерозирующее средство, разведенное в 30 мл физиологического раствора, и затем еще 50 мл физиологического раствора. Добиваться равномерного распределения препарата в плевральной полости, меняя положение больного, не нужно.
- Дренажную трубку пережимают на 6 ч и для введения препаратов в это время не используют. После этого возобновляют дренирование плевральной полости (желательно аспирационное) и продолжают его до тех пор, пока за сутки не станет выделяться менее 100 мл выпота.
- Склерозирующее средство может вызвать раздражение плевры и образование обильного выпота, поэтому дренирование плевральной полости очень важно. Недействующая, например закупоренная, дренажная трубка может стать причиной осложнений (боли, ателектаза , инфекции) и должна быть удалена.
Выбор склерозирующего средства. Препараты и дозы:
- Тальк. Стерильный тальк, не содержащий асбеста, наносится на плевру при торакотомии, вдувается в плевральную полость при торакоскопии или вводится через дренажную трубку в виде суспензии. В последнем случае эффективность при опухолевом плевральном выпоте составляет 90-100%.
- Доксициклин . Взамен тетрациклина для в/в введения, который больше не выпускается, для плевродеза стали применять доксициклин. Исследования показали, что это относительно недорогой способ, требующий в ряде случаев повторного введения препарата и эффективный в 60-85% случаев.
- Противоопухолевые средства. Из противоопухолевых средств для плевродеза чаще используют блеомицин . Результат достигается в 60-85% случаев. Почти 50% препарата попадает в системный кровоток, однако побочные эффекты редки. Плевродез противоопухолевыми средствами обычно обходится дороже других методов.
- Препараты и дозы приведены в также табл. 29.1 . Их эффективность составляет 70-85%.
Осложнения плевродеза:
- Пневмоторакс. Для удаления воздуха и расправления легкого можно использовать аспирационное дренирование, если дренажная трубка проходима. Если трубка закупорена (в ней нет колебания уровня жидкости), ее нужно заменить.
- Кашель может быть обусловлен расправлением спавшегося легкого после удаления плеврального выпота.
Такой кашель проходит самостоятельно и даже желателен, так как способствует расправлению ателектаза.
- Боль в груди может быть вызвана установкой дренажа или раздражением плевры препаратами. Обычно боль проходит в течение 5 сут, иногда требуются наркотические анальгетики.
- Лихорадка может быть реакцией на ателектаз , пневмонию или склерозирующее средство .
- Осумкованный выпот может образоваться из-за неправильного дренирования или преждевременного введения склерозирующих средств (до полного расправления легкого). В выявлении осумкованного выпота помогает рентгенография грудной клетки в положении стоя и лежа на боку после введения в плевральную полость рентгеноконтрастного средства амидотризоата натрия. Не рекомендуется пытаться разделить спайки дренажной трубкой.
- Эмпиема плевры и наружный плевральный свищ могут развиться вследствие инфильтрации опухолевыми клетками области дренажной трубки. Причиной эмпиемы плевры могут быть также инфицирование плевры и бронхоплевральные свищи.
ПЛЕВРОЭКТОМИЯ. Плеврэктомия несет высокий риск осложнений и смерти и проводится только у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний при неэффективности других методов.
Смотрите также:
