Острая тяжелая гиперкальциемия: лечение
Острая тяжелая гиперкальциемия требует неотложного лечения.
I. Введение жидкости и форсированный диурез. Устранение обезвоживания и восстановление и поддержание ОЦК - главные условия выведения кальция. Физиологический раствор, содержащий 10 мэкв/л хлорида калия , вводят в/в в дозе 2-3 л/сут. Усилить выведение кальция можно с помощью фуросемида , 40-80 мг в/в 2 раза в сутки, но только после устранения гиповолемии .
Объем введенной жидкости, диурез и вес нужно тщательно контролировать. Для выявления признаков сердечной недостаточности больных нужно осматривать 2-3 раза в сутки. При сердечной или почечной недостаточности в анамнезе нужно определять ЦВД .
Уровни кальция, калия и магния в крови нужно измерять каждые 8-12 ч и корректировать их концентрации в инфузионных растворах.
Лечение продолжают до тех пор, пока концентрация кальция в крови не станет ниже 12 мг%. Признаки поражения ЦНС у пожилых и больных в коме могут сохраняться в течение нескольких суток после нормализации уровня кальция в крови.
Инфузия большего объема жидкости (например, 12-14 л/сут) и более частое введение диуретиков (например, каждые 1-2 ч) возможны только при безупречной функции сердца и почек и требуют тщательного наблюдения в отделении реанимации. Онкологическим больным такое интенсивное лечение требуется редко.
II. Дифосфонаты , мощные ингибиторы остеокластов, эффективны в лечении паранеопластической гиперкальциемии . Тяжелых побочных эффектов у них мало. Самый эффективный дифосфонат - золедроновая кислота , ее вводят однократно в/в в дозе 4 мг в 100 мл физиологического раствора в течение 15 мин. Памидронат натрия немного уступает ей в активности; его также вводят однократно в дозе 60-90 мг в 250-500 мл физиологического раствора в течение 2-4 ч. И в том, и в другом случае значительное снижение уровня кальция происходит в течение 1-2 сут и обычно сохраняется несколько недель. Оба препарата часто вызывают лихорадку, тошноту и запор и могут вызвать гипокальциемию , гипофосфатемию и повышение сывороточного уровня креатинина . Перед в/в введением дифосфонатов и после него необходима в/в инфузия жидкости. Повторно препарат можно вводить каждые 7-30 сут.
III. Нитрат галлия , мощный ингибитор резорбции костной ткани, вводят в/в в дозе 200 мг/м2/сут в течение 5 сут. Сывороточный уровень кальция снижается в течение нескольких дней и остается нормальным около недели. Нитрат галлия может нарушать функцию почек; если сывороточный уровень креатинина выше 2,5 мг%, препарат не применяют.
IV. Пликамицин . Больных с сердечной недостаточностью , гиперволемией или неэффективностью форсированного диуреза можно лечить пликамицином. Он снижает резорбцию костной ткани, обратимо подавляя остеокласты . Пликамицин, 25 мкг/кг, вводят через венозный катетер, сывороточные уровни кальция снижаются через 24-48 ч. Введение препарата можно повторять каждые 3-4 сут. Для предотвращения гипокалиемии уровень калия нужно измерять каждые 1-2 сут, а также при появлении нарушений сознания или судорог. Препарат противопоказан при тяжелой тромбоцитопении и выраженной печеночной недостаточности . При почечной недостаточности пликамицин вводят в меньших дозах (10 мкг/кг), однако в этих случаях предпочтительнее кальцитонин .
V. Кальцитонин используется для быстрого снижения уровня кальция в крови. Препарат можно назначать в тех случаях, когда дифосфонаты, пликамицин и форсированный диурез противопоказаны или неэффективны (например, при тяжелой тромбоцитопении, почечной или сердечной недостаточности). Кальцитонин подавляет резорбцию костной ткани и увеличивает выведение кальция с мочой. Уровень кальция в крови снижается в течение 2-3 ч после введения кальцитонина. Действие препарата длится недолго, но его можно продлить до 4 сут и дольше, если одновременно назначить преднизон в дозе 10-20 мг З раза в сутки. Единственное серьезное осложнение при лечении кальцитонином - аллергия. Синтетический кальцитонин лосося вводят в дозе 3 МЕ/кг путем в/в инфузии в течение 24 ч или п/к в дозе 100-400 М Е каждые 8-12 ч.
VI. Диализ. Перитонеальный диализ и гемодиализ быстро снижают уровни кальция в крови, но используются редко.
VII. Опасные методы лечения, которые редко применяются и не рекомендуются:
- в/в введение фосфатов (вызывает внекостные кальцификаты);
- в/в введение сульфата натрия (приводит к гипернатриемии и сердечной недостаточности);
- комплексобразуюшие средства (вызывает тяжелое поражение почек).
Смотрите также:
