Преренальная ОПН у онкологических больных
Патогенез. Преренальная ОПН развивается при снижении эффективного ОЦК - вследствие сокращения почечного кровотока и обратимого снижения СКФ . В ответ на стимуляцию барорецепторов, вызванную снижением ОЦК, усиливается секреция АДГ . Одновременно снижение почечного кровотока приводит к увеличению продукции ренина и в результате - к повышению уровней ангиотензина II и альдостерона . Сниженный почечный кровоток в сочетании с повышенными уровнями АДГ, ангиотензина II и альдостерона приводит к выделению низкого объема концентрированной мочи, содержащей мало натрия и относительно много калия.
Лабораторные различия преренальной и ренальной ОПН приведены в табл. 31.1 .
Снижение СКФ приводит к задержке мочевины (вместе с натрием) и креатинина. Реабсорбция мочевины повышается не только в проксимальных канальцах, но и в дистальных вследствие замедленного тока мочи, высокой концентрации мочевины в канальцевой жидкости и повышенного уровня АДГ. Клиренс мочевины оказывается меньше клиренса креатинина, что приводит к характерному для преренальной ОПН увеличению отношения AMК к уровню сывороточного креатинина.
Выработка креатинина зависит от мышечной массы, а выработка мочевины - от потребления белка и от других факторов. В связи с этим при кахексии и недостаточном питании, которые нередки у онкологических больных, уровни креатинина и мочевины могут быть низкими. У таких больных даже при тяжелом нарушении функции почек уровни AMК и сывороточного креатинина могут быть нормальными или пограничными.
Причины преренальной ОПН и предрасполагающие к ней факторы перечислены в табл. 31.2 .
Диагностика и лечение. В анамнезе нередко обнаруживается повышенная потеря жидкости (например, понос , рвота ) или секвестрация жидкости (например, асцит и отеки при сердечной недостаточности ). Установить, что причиной олигурии служит низкое потребление жидкости, труднее. При физикальном исследовании важно оценить водный баланс и симптомы, которые могут указывать на причину его нарушения.
1. Если систолическое АД в положении лежа на спине составляет менее 90 мм рт. ст. или при переходе в положение стоя диастолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст., либо ЧСС увеличивается более чем на 10 1/мин, вероятна гиповолемия .
2. Спадение шейных вен в положении лежа на спине (у больных, у которых шейные вены заметны при легком прижатии) также свидетельствует о гиповолемии.
3. Если нет признаков гиповолемии, проводят тщательную пальпацию и перкуссию мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование у мужчин и гинекологическое исследование у женщин, чтобы исключить постренальную ОПН вследствие обструкции мочевых путей.
4. Преренальная ОПН бывает скрытой и вышеперечисленными методами не выявляется. В связи с этим во многих ситуациях менять водный режим нужно с осторожностью. В отсутствие четких физикальных признаков гиперволемии взрослому с нормальным весом можно ввести 1 л физиологического раствора, не опасаясь нежелательных эффектов. Нередко появляется желаемое увеличение диуреза с последующей нормализацией уровней AMК и сывороточного креатинина.
5. Петлевые диуретики . При острой олигурии часто применяют пробное в/в введение петлевых диуретиков. Повышение диуреза исключает обструкцию мочевых путей и указывает на нормальную функцию почечных канальцев. Однако причины олигурии это не проясняет и не устраняет, кроме того, диуретики могут усилить преренальную ОПН, если она не вызвана сердечной недостаточностью и другими состояниями с гиперволемией.
6. Тактика лечения заключается в устранении причины преренальной ОПН и, по возможности, нормализации ОЦК . При гиповолемии обычно требуется инфузия большого объема солевых растворов. Растворы альбумина хотя и повышают ОЦК, но дороги и дают кратковременный эффект. При неэффективности инфузионной терапии нужно исключить обструкцию мочевых путей. У таких больных (особенно у мужчин) следует установить катетер Фоли. Если диурез не восстанавливается, исследуют почки и мочевые пути. Как правило, самый безопасный и удобный метод - УЗИ, однако полезную информацию может дать и КТ.
Смотрите также:
