Рак молочной железы: лечение рака in situ
I. Протоковый рак in situ (75% случаев рака in situ). При одной лишь тотальной биопсии риск рецидива в течение 10-15 лет составляет около 35%, причем 25% рецидивов проявляются инфильтрирующим раком. В ряде работ, в которых выполняли мастэктомию, частота мультицентрического рака in situ (дополнительные очаги на расстоянии более 2 см от основного) достигала 50%. Подмышечная лимфаденэктомия выявляла метастазы менее чем у 3% больных.
Операция и лучевая терапия. Маммография часто выявляет эту опухоль в отсутствие пальпируемого узла, диагноз подтверждают с помощью стереотаксической пункционной биопсии.
- При мультицентрическом раке in situ рекомендуется мастэктомия (с пластикой или без нее), в остальных случаях допустима также секторальная резекция; лимфаденэктомия не требуется. Риск рецидива после мастэктомии менее 2%.
- Поданным испытания NSABP В-17 ( Fisher Е.R. et al., 1999 ), включившего 818 женщин, добавление к секторальной резекции лучевой терапии на молочную железу снижает риск местного рецидива в течение 8 лет с 27 до 12%, в том числе рецидивов в виде инфильтрирующего рака - с 13 до 3%.
- В Европейском кооперированном испытании, включившем 1010 больных, добавление лучевой терапии (50 Гр) снижало риск рецидива с 16 до 9% ( Julien et al., 2000 ). Обойтись без облучения можно у женщин с высокодифференцированным раком in situ и со слоем удаленных здоровых тканей не менее 1 см от опухоли во всех направлениях.
Адъювантная гормональная терапия. Испытание NSABP В-24 включило 1804 больных, которым после секторальной резекции и лучевой терапии назначали тамоксифен, 20 мг/сут в течение 5 лет, или плацебо ( Fisher В. et al., 1999 ). Риск рака молочной железы, включая рецидивы и метахронные опухоли, составил 8 и 13% соответственно.
- У 676 женщин, 332 из которых получали тамоксифен и 344 плацебо, были определены эстрогеновые рецепторы ; их обнаружили в 80 и 75% случаев соответственно.
- В отсутствие этих рецепторов частота рецидива составила 18% на фоне как тамоксифена, так и плацебо; частота рака второй молочной железы также не отличалась.
- При наличии эстрогеновых рецепторов частота рецидива у получавших тамоксифен составила 7%, а на фоне плацебо - 13%; частота рака второй молочной железы - 3 и 8% соответственно.
- Столь сильная зависимость эффективности тамоксифена от наличия эстрогеновых рецепторов указывает на необходимость их определения во всех случаях рака in situ, чтобы назначать тамоксифен лишь при положительном результате.
II. Дольковый рак in situ (или внутридольковый рак, 25% случаев рака in situ) многие считают предраковым состоянием, а не раком. Опухоль часто бывает мультицентрической и у 30% больных - двусторонней. В течение 15 лет у 20% больных возникает инфильтрирующий рак. Операция обычно не показана, рекомендуют тамоксифен для снижения риска инфильтрирующего рака. По данным испытания NSABP Р-1, прием тамоксифена в течение 5 лет снижает у таких женщин частоту инфильтрирующего рака на 56%. У отдельных больных для снижения риска возможна двусторонняя мастэктомия. В остальных случаях рекомендуется ежегодная диагностическая маммография.
Смотрите также:
